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护理查房目录病史介绍疾病相关知识护理诊断护理措施出院健康指导病史介绍患儿61床，司金尚，男，2月16天主诉：发热1天现病史：患儿1天前无明显诱因下出现发热，最高体温39.7℃，热前无寒战，热时无抽搐，热性不规则，予以药物降温后体温下降，持续数小时后复升，有少许流涕，偶尔呕吐白沫，无明显咳嗽，无喘息，无皮疹，现患儿仍有发热，为进一步治疗来我院，12月20日门诊拟“支气管肺炎”收住我科。既往史：于11月20日至12月07日患儿患有化脓性脑膜炎和败血症病史介绍入院时查体：患儿神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音粗，咽充血，双肺闻及少许干啰音。T:37℃P:120次/分R:40次/分体重:5kg•12月20日门诊血常规示：WBC20.3×109/LN38.14%L51.84%Hb100g/LPLT377×109/LCRP:1.76mg/L初步诊断：支气管肺炎病史介绍相关检查血常规日期项目12.2012.2112.2412.291.11.121.91.19正常值白细胞计数(WBC)×10920.319.713.236.917.910.0520.68.88–10.2×109∕LN%38.143041.251.752.9428.462.454.816–42%病史介绍脑脊液检查项目日期外观潘氏试验有核细胞计数脑脊液/尿蛋白氯化物葡萄糖12.21无色透明+660危急！1.171221.512.28无色透明+110.641212.41.19无色透明+580.621242.5正常值0-200-0.45115-1352.5-4.2病史介绍相关检查12.21头颅MR显示：双侧额叶、右侧颞顶叶及右侧基底节区多发脑软化灶形成，右侧颞顶叶结节状及片状异常信号伴弥漫受限，考虑脓肿形成1.4头颅MR显示：右侧额叶脓肿范围较前缩小、弥散程度减轻。右侧额叶、右顶枕叶脓肿部分脓肿壁形成；双侧额叶、右侧颞顶叶及右侧基底节区多发脑软化灶；范围变化不显著。住院期间体温单病史介绍治疗过程12.20头孢替安消炎抗菌单磷酸阿糖腺苷抗病毒复方三维B营养支持治疗VITK1预防出血微泵输液控制输液速度12月21日行腰椎穿刺术，取脑脊液送检脑脊液呈米汤样病史介绍根据脑脊液结果确诊：化脓性脑膜炎根据头颅MR结果确诊：脑脓肿治疗过程病史介绍12.21美罗培南、利奈唑胺抗感染地塞米松控制炎症反应，降温？神经节、奥拉西坦营养神经12.25患儿体温正常病情好转，地塞米松减少剂量12.28腰椎穿刺术，清亮脑脊液送检脑脊液较前有明显好转，继续原有方案治疗病史介绍治疗过程12.31患儿于12月28日体温升高，物理降温和布洛芬降温后体温仍未降至正常仍不能排除真菌感染，加用氟康唑抗真菌1.1改口服利奈唑胺50mgq8/h病史介绍治疗过程1.5患儿哭闹明显，易激惹，查体后发现右侧腹股沟疝气，水肿明显，请外科会诊后，腹部彩超检查后，遵医嘱予白蛋白5g静脉滴注，后予呋塞米3mg静脉推注，减轻水肿。1.6-1.7患儿疝气仍未回纳，因手术指针不足，继续留于我科治疗，分别输入B型Rh（+）血浆80ml，予营养支持，减轻水肿。病史介绍治疗过程1.8患儿晨起解暗红色鲜血便数次，考虑腹沟斜疝嵌顿，请外科会诊后，行右侧嵌顿松解还納+疝囊高位结扎术，术后送入PICU继续治疗1.15患儿病情稳定由PICU转回我科，继续治疗。氯霉素抗炎利奈唑胺抗真菌磷酸肌酸保护心肌复合辅酶保肝什么是化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征.以婴幼儿发病居多。1、脑膜炎双球菌*流感嗜血杆菌肺炎链球菌(*属流脑)其它：肠道Gˉ杆菌(大肠杆菌┉)金黄色葡萄球菌B组－β溶血性链球菌2、机体免疫功能降低占化脑2/3二、病因*年龄特点G¯杆菌，金葡菌，βˉ溶血性链球菌多见.新生儿期尤其以大肠杆菌第一位。流感嗜血杆菌，肺炎链球菌为主，3岁后金葡菌有增多脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主＜2月2月－儿童期＞12岁三、病理脑膜充血、渗出→脑水肿、(早期以脑顶部为主)颅内压增高治疗不及时→慢性→粘连→CSF循环受阻→脑积水脑膜脑炎、脑脓肿、脑室管膜炎四、发病机理1、血行感染病灶（脐部、皮肤）上呼吸道血流脑膜临床上上感败血脑膜三期期症期炎期2、直接感染（邻近组织感染）中耳炎、乳突炎、头颅外伤、脑膜膨出破损五、实验室检查1、血象：WBC↑N↑可见中毒颗粒腰椎穿刺(确诊的重要依据)腰椎穿刺注意事项•成人与儿童对比：穿刺部位：成人首选腰3-4；儿童腰4-5穿刺深度：成人4-6cm；儿童2-4cm•术后注意事项1、去枕平卧6小时，防止过早抬头、起床，引起低颅内压性头痛；2、指导患儿家长保护局部皮肤，穿刺针眼处防止潮湿、污染，24h内不宜沐浴，以免引起感染2、脑脊液(CSF)：压力↑、外观混浊，WBC↑1000×106/L以上以中性为主，蛋白质明显升高，糖和氯化物显著下降。涂片及培养阳性3、血培养(小婴儿新生儿阳性率高）4、头颅CT、MRI六、临床表现全身中毒症状：高热、烦躁、萎靡、瘀斑、休克脑膜刺激征：颈强直，克、布氏征阳性颅内压增高征：头痛、呕吐、视乳头水肿、囟门隆起、脑疝大脑功能障碍：嗜睡、惊厥、昏迷全身中毒症状重、脑膜刺激征不明显,尖叫、凝视、面色苍灰、前囟隆起、三不（不吃、不哭、不动）新生儿及3个月内的婴儿（表现不典型）脑脓肿：通常所说的脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎，脑化脓及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌和链球菌。根据细菌来源分为五大类：耳源性脑脓肿、鼻源性脑脓肿、隐源性脑脓肿、外伤性脑脓肿、血源性脑脓肿。脑脓肿形成是一个连续的过程，分为三个阶段：脑脓肿包膜形成阶段化脓阶段急性脑炎阶段123保守治疗采用抗生素治疗为主，选易透过血脑屏障的强力杀菌类药物，病灶〈2cm，并处在脑炎期者效果最佳。脑水肿患者脱水降颅压穿刺或穿刺置管引流术脓肿位于功能区，脓肿较深，在手术全切难度大或儿童、老人及难以承受较大手术者。开颅显微手术摘除耐受手术、脓肿位于非功能区、包膜形成好，位置表浅、壁厚多房、穿刺排脓不理想，或多次穿刺引流复发患者。治疗重在预防脓肿形成后，手术时唯一有效的治疗方法。腹股沟斜疝•腹内脏器或组织经腹股沟管突出即为腹股沟斜疝，约占腹股沟疝的90％，是最常见的腹外疝。腹股沟斜疝腹膜鞘状突病因与腹壁薄弱和腹内压力有关：由于孩子还小，先天发育还没有完全，腹壁比较的薄弱，日常生活没有控制腹压，引起腹压过高，从而易冲破薄弱的腹壁，而引起腹股沟疝气。此外，先天性发育不良导致腹股沟管生理掩闭机制缺陷亦是腹股沟斜疝的重要病因之一腹股沟斜疝临床表现腹股沟管外环处出现可复性肿块是最重要的临床表现。最初在长期站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟管斜行突向外环口。以后，肿块逐渐增大并延伸进入阴囊。肿块上端狭小，下端宽大，形状似梨，并似有一柄笠行伸入腹股沟管。肿块突出时有下坠或轻度酸胀感。腹股沟斜疝临床表现检查时，病人取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。如再在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性斜疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口。令病人咳嗽即有冲击感。腹股沟斜疝临床表现难复性疝，检查时肿块较难或只能部分回纳。如肿块突出后不能回纳而发生嵌顿，突出的疝块有剧烈疼痛，张力高，并有压痛。如疝内容物为肠管，则有急性机械性肠梗阻的临床表现。嵌顿未解除，疝内容物进而发生血运障碍，即转为绞窄性疝，肠管缺血坏死，疝块有红、肿、热、压痛等急性炎症表现，并有腹膜炎体症，有时全身感染、高热、畏寒等症状极为明显，重者可并发感染性休克。腹股沟斜疝症状与危害消化系统：出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状。泌尿生殖：疝气的挤压而影响生殖系统的正常发育。还由于疝囊内的肠管或大网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀，致使疝气回纳困难，导致疝气嵌顿，引起腹部剧痛以及肠梗阻、肠管坏死等严重并发症，不及时处理还有可能危及生命。腹股沟斜疝治疗措施斜疝不可能自愈，且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但一周岁以内的患儿，腹壁随生长发育，强度增高，有可能自愈，可暂缓手术。手术治疗：疝囊高位结扎腹股沟斜疝疝气预防1、由于疝气可在婴儿期发生，故应在该时期经常注意观察孩子的腹股沟部或阴囊处，是否肿，或是否存在时隐时现的块物，遇有疑问及时请教医生。2、虽然患疝气的较多为男孩，但女孩也会发生疝气。对女孩的疝气更要提高警惕，因为常有卵巢、输卵管进入疝囊。3、婴儿期不要将孩子的腹部裹得太紧，以免加重腹内压力。不要让孩子过早的站立，以免肠管下坠形成腹股沟疝。4、吃些易消化和含纤维素多的食品，以保持大便通畅。孩子大便干燥时，应采取通便措施，不要让孩子用力解大便。5、不要让孩子大声咳嗽，患咳嗽的小儿要在医生指导下适当吃些止咳药。避免孩子大声啼哭，防止腹压升高。腹股沟斜疝护理评估病史身体评估实验室及其他检查护理诊断（12.20-1.8内科）1、体温过高与感染有关、体温调节中枢发育不全有关2、营养失调低于机体需要量与发热、摄入不足、机体消耗增多有关3、有皮肤完整性受损的危险与反应差，自主活动减少皮肤抵抗力弱有关4、有感染的危险与机体抵抗力降低、使用抗菌药物有关5、潜在并发症水电解质酸碱平衡紊乱抽搐休克预期目标患儿体温恢复正常患儿能摄入足够的营养，维持正常体重患儿皮肤完整无破损患儿无二重感染发生患儿能保持水电解质平衡、未抽搐、休克发生123P1:体温过高与感染有关、体温调节中枢发育不全有关O：患者术后情绪较前稳，能配合治疗。O：O1：在感染控制情况下，患儿体温正常4调节合适的病房温度，保持患儿安静舒适状态密切观察患儿体温变化，q4h测量体温≥38.5℃时给予药物降温，减少大脑氧消耗，可以预防惊厥发生及时报告医生，遵医嘱处理护理措施P2:营养失调低于机体需要量与发热、摄入不足、机体消耗增多有关O2：患儿住院期间体重未减轻。1.维持水电解质平衡3.必要时静脉补液的方式维持液体量与能量摄入2.保证足够的奶量供应护理措施P3有皮肤损伤的危险与反应差，自主活动减少皮肤抵抗力弱有关做好臀部护理，避免发生红臀留置针穿刺时防压伤固定骨关节及受压处给予保护保持床单位整洁及皮肤清洁干燥及时更换尿不湿4321O3：患儿住院期间皮肤完整护理措施P4有感染的危险与机体抵抗力降低抗菌药物有关O4：患儿无二重感染发生1234遵医嘱合理使用抗生素。安置单人病房，预防交叉感染做好卫生清洁工作，定期清洁皮肤做好无菌操作，严格医务人员手卫生护理措施.2、遵医嘱用药措施：1、密切观察患儿病情变化，生命体征及面色、神志、瞳孔、囟门、小便、四肢肌张力等变化；O5:患儿无并发症发生P5潜在并发症水电解质酸碱平衡紊乱抽搐、休克护理措施护理诊断（术前）1、疼痛与疝气嵌顿有关2、潜在并发症肠管坏死腹膜炎3、体温过高与感染、机体应激有关4、焦虑与家长担心疾病预后及患儿病情复杂有关5、知识缺乏缺乏疾病与术前准备的相关知识术后护理措施护理诊断P:疼痛与疝气嵌顿有关I:遵医嘱完善术前准备；遵医嘱用药；尽量避免碰触嵌顿的疝气；避免患儿哭闹。O:患儿术前准备完善，减轻患儿痛苦术后护理措施护理诊断P:潜在并发症肠管坏死腹膜炎I:遵医嘱用药尽快联系外科手术密切观察患儿病情变化，有无腹膜刺激征，大便性质、颜色、量、次数。O:未出现肠管坏死，腹膜炎术前护理措施护理诊断P:焦虑与家长担心疾病预后及患儿病情复杂有关I:与患儿家长多进行沟通交流，给与心理疏导，取得患儿家长的理解并积极配合O:患儿家长焦虑减轻，积极面对手术术前护理措施护理诊断P:知识缺乏缺乏疾病与术前准备的相关知识I:向患儿家长讲解疾病的相关知识向患儿家长做好术前宣教O:患儿家长了解疾病并充分做好术前准备术前护理措施护理诊断P:体温过高与感染、机体应激有关I:遵医嘱用药，减少大脑氧的消耗予冰