血管通道工具的选择

中南大学湘雅二医院高竹林血管通道工具的选择输液大国工作量大2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上2．5至3．3瓶药物种类繁多，治疗复杂中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践标准缺失，输液护理质量参差不齐职业环境欠佳2020/11/262中国输液治疗的现状中国输液治疗的现状护理工作面临的形势新医改医院评审关注医疗安全：病人及医务人员抗菌药物的合理使用考量的是医院的综合管理水平护理服务内涵和外延增加和扩展提供优质护理专科护理发展输液器具的更新目前可依据的输液实践标准基础护理教科书美国INS输液护理实践标准输液治疗护理实践指南与实施细则美国CDC《导管相关血流感染预防与控制指南》中华人民共和国职业卫生标准GBZ/T213-2008《血源性病原体职业防护导则》2010年卫生部《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》2012年卫生部《静脉治疗护理技术操作标准》血管通道工具的种类被动静脉治疗和主动静脉治疗静脉通道优选方法PICC新技术血管通道工具的选择化疗TPN抗生素血液制品补液疼痛治疗其它药物采血血管通道工具的发展历程静脉输液情况调查为了解我国现阶段静脉输液的现况中华护理学会静脉治疗护理专委会于2011年对全国静脉治疗护理现状进行了调查采用问卷调查法科室科室静脉输液人数及相关问题外周静脉留置针的相关问题PICC的相关问题cvc的相关问题填表人的一般资料调查当日住院患者48,000人，静脉输液治疗者为43,392人，占90.4%。静脉输液通路分布头皮钢针44.3外周留置35.9外周安全留置10.8PICC7.2CVC1.8静脉输液通路图留置针PICCCVCPORT4633105100%71.7%21.7%10.9%我院输液工具使用情况调查(2010年底)n=46我们的目标钢针零容忍！–短导管（留置针）(短期）–中等长度导管（中期）–急性期使用CVC(中期）–隧道型CVC（中长期）––经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）–完全植入型输液港（长期）血管通道工具的种类外周静脉导管中心静脉导管方便-操作步骤已被广泛接受保护血管费用-价格低廉优点：外周短期静脉工具–留置针不超过96小时药物过分刺激外周血管静脉炎发生率高病人最终可能没有可穿刺的血管缺点:外周短期静脉工具–留置针密闭式留置针0102030405060静脉炎导管堵塞皮下血肿静脉血栓其它条形图17%0.8%3%44.7%48.8%静脉留置针并发症结论：静脉治疗护理标准(INS)推荐：成人72-96小时内应更换外周静脉导管。外周短期静脉工具–留置针自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端用于中期治疗7-49天硅胶或聚脲胺脂材质单腔或双腔–从儿童规格到成人规格末端开口或封闭外周静脉器材外周中期导管—中等长度导管适应症：中期治疗持续或间歇型治疗外周静脉条件较差的患者补充电解质，且输注等渗液或接近等渗液外周中期导管—中等长度导管外周静脉输液工具治疗时间4天治疗时间从4天到7周治疗相关因素中等长度导管留置针病人和操作者相关因素外周静脉输液工具的选用中心静脉导管导管尖端到达腔静脉需输注高渗性液体需输注发疱性或刺激性药物需输注血制品，或需反复取血急救期、中期到长期的治疗持续型或间歇型治疗中心静脉导管—急救期CVC急性期治疗–短期治疗自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺导管尖端停留于腔静脉单腔或多腔，从儿童到成人规格聚脲胺脂或硅胶材质什么时候使用急性期导管?短期治疗：30天治疗药物需高度稀释或极高速度监测中心静脉压外周静脉穿刺困难血透中心静脉导管—急救期CVC适用于所有类型的静脉治疗可用于监测中心静脉压规格型号全低耗器材优点:中心静脉导管—急救期CVC缺点:医生操作，较为复杂且损伤较大可能发生血气胸10℅，大血管穿孔感染率高26℅其他并发症发生也较多需要频繁更换导管中心静脉导管—急救期CVC在手术室或导管室留置中期到长期使用末端到达上腔静脉末端开口式或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格®中心静脉导管—隧道型CVC®0102030405060导管堵塞导管相关性感染其他导管断裂条形图12%18.8%30%48.3%CVC并发症自外周血管穿刺置入导管尖端到达腔静脉单腔或双腔，新生儿至成人规格三向瓣膜式或尖端开口导管硅胶或聚脲胺脂材质与其他CVADs相比，并发症发生的危险降低中心静脉导管—PICC胸片定位《指南》描述PICC尖端定位：上腔静脉的下1∕3到上腔静脉与右心房的连接处下腔静脉较高位置与膈肌持平，体表相当于剑突下缘经外周穿刺的中心静脉导管PICC适应症：外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者危重病人抢救时输液需要超过一周以上者长期需要间歇治疗输液时需要使用对外周静脉刺激性较大的药物PICC外周穿刺穿刺风险小穿刺成功率高感染率低留置时间长（数月至一年）护士操作CVC颈内、锁骨下穿刺穿刺风险大穿刺成功率低躯干部位留置感染率高短期留置：INS7-10天，外周血管穿刺困难者首选医生操作PICC与CVC比较经外周穿刺的中心静脉导管PICC优点:操作简单，由护士在床旁操作静脉输注全程“一针治疗”。是患者的生命线保留时间长1年维护简单，创伤小，感染机率小0.8‰提高患者生活质量降低费用，可报销部分，增加患者满意度经外周穿刺的中心静脉导管PICC并发症：个体差异不同，血管变异，可能会出现导管异位出血、血肿、皮疹、感染、静脉炎、血管损失过敏、液体溢出01020304050导管堵塞机械性静脉炎导管相关性感染导管断裂其它条形图15%0.6%23.5%27.6%43.2%PICC并发症中心静脉导管—输液港是通过皮下植入的港体连接导管而建立的中心静脉通道，是肿瘤患者接受各种治疗的有效途径作为隧道型CVC的替代产品，可长期使用的输液港于1983年正式在欧洲市场上推出在手术室或导管室埋置注射座留置胸部或上臂导管尖端到达上腔静脉专用的无损伤针尖端开口式或三向瓣膜式单腔或双腔，儿童至成人规格硅胶或聚脲胺脂材质的导管中心静脉导管—输液港输液港的优点并发症少，感染率低美观，不限制日常活动维护简单，降低费用：治疗间歇期冲洗1次∕月提高生活质量：避免反复静脉穿刺带来的痛苦，保护外周血管导管类型的选择治疗方案患者情况操作者的能力可获得的护理资源在满足治疗效果的前提下，选择：管径最细、长度最短、管腔最少的导管。选用合适的工具进行长期治疗，将：提高临床治疗效果-减少感染的机会-保护病人的外周血管-缩短病人住院时间-提高病人舒适度和满意度节省费用-护理和处置费用-病人的总治疗费用血管通路的选择安全注射是前提满足治疗需求是主干患者意愿舒适、美观等操作习惯经济因素正确的选择思考流程大多数的思考流程422020/11/26正确的输液工具意味着成功的开始治疗全程中最为有效的输注通路保证所有治疗方案的需求满足所有通路的要求最少的侵入性治疗保护外周静脉满足风险/利益的评估DeviceSelection选择VAD的标准三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点保护病人外周血管保持治疗通道--“生命线”无威胁生命的并发症:血气胸,大血管穿孔插管并发症少医师：三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点可用于所有的输液治疗和采集血样插管快速方便，每周简单维护减少每日工作量无需手术室，床旁操作护士：三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点静脉输液全疗程“一针治疗”避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦不限制臂部的活动降低总治疗费用病人：血管通道器材的概念和种类被动静脉治疗和主动静脉治疗通道优选工作方法为什么要使用PICC的治疗技术？这是发生在我们周围的事件！！ADM渗出表阿霉素渗漏药物外渗所导致的组织水肿新生儿左脚液渗引发进入坏死婴儿头部乳液液渗新的医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故因此，在病人体内留置一种可靠的静脉穿刺装置是十分必要的！“一针完成全部治疗”的理念理念的推广——静脉治疗的新思路被动静脉治疗主动静脉治疗被动静脉治疗病人从使用外周通道工具，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗完成任务性质的、习惯性的工具使用，不对病人做全面、准确的评估需重复穿刺，最终可能丧失外周静脉穿刺机会引发严重并发症需要用中心静脉输液工具完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力给药延误，治疗中断被动静脉治疗的结果主动静脉治疗遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道工具静脉治疗能够连续进行被动静脉治疗VS主动静脉治疗工作模式完成主动静脉治疗的一种工作工具，通过四步工作法达到更好的静脉治疗效果什么是通道优选——AA，AccessAdvantage通道优选方案4步操作法StepOne:认定、评估StepTwo:使用导管StepThree:病例管理StepFour:监测效果StepOne:认定、评估–治疗因素•药物因素、治疗时间、用药方式等–患者因素•血管情况、治疗费用、病人偏好等–工具因素•外周/中心静脉导管•短期，中期，长期导管•单腔，多腔选择通道器材的三方面标准治疗因素器材因素病人因素药物的特性有最小的并发症血管条件需考虑潜在并发症可以训练操作者价格病人自己的意愿维护病情允许技术领先厂家/销售员支持穿刺和维护费用专业意见帮助选择器材最好由护士维护治疗的时间是否活动自如，自行护理病人的生活风格，指职业行为和娱乐行为治疗的时间与通道器材的选择套管针中线导管中线导管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC输液港6个月4周—6个月3天—4周48-72小时根据治疗相关因素选用器材-使用时间治疗药物的特性药物的pH值药物的渗透压药物对血管内膜的损伤性药物一旦外漏对组织的损伤性药物pH值对静脉的影响：pH值:低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释治疗药物的特性常见药物的pH值Ampicillin（氨苄青霉素）10.0Bactrim（复方新诺明）10.0Cipro（环丙沙星）3.3-4.6Dilantin（地仑丁）10-12Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Doxycycline(强力霉素）1.8Morphine（吗啡）2.5-6.0Phenergan(非那根，即异丙嗪）4.0Potassium（钾）4.0Tobramycin（托普霉素）3.0Vancomycin（万古霉素）2.5-4.5pH值低于4.5或高于9.0即会损伤静脉内膜提示：心内科、门诊、急诊也是适应科室药物渗透压对静脉的影响：渗透压:文献表明：450mOSM/L会引起中度静脉炎600mOSM/L则必定引起静脉炎治疗药物的特性与渗透压问题相关的药物：50%Glucose2526mOsm/L5%NaHCO31190mOsm/LMannitol（甘露醇）1098mOsm/L5-FU（5-氟脲嘧啶）650mOsm/LPeripheralParenteralNutritiion813m0sm/LVCR（长春新碱）610mOsm/L治疗药物的特性根据TrisselsHandbookofInjectableDrugs的说明和建议，渗透压大于450mOsm/L易引发静脉炎，大于600mOsm/L应自中心静脉途径输注对血管内膜有刺激性药物Acyclovir（无环鸟苷，pH11）AmphotericinB（两性霉素B）Erythromycin（红霉素）Foscarnet（磷甲酸）抗病毒药KefzolI.V.Push（头孢唑林钠）Morphine（吗啡，pH2.5-7