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孤独症中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照参照“中医对孤独症的认识及治疗现状”（郭晓琳，中医儿科杂志，2010年）、“中医对孤独症的认识及治疗现状”（刘振寰，中医儿科杂志，2009年）拟定。主要症状：不同程度的言语发育障碍（少语，无语，喃喃自语，语言重复，发声怪异，吐字不清，言语难以理解）；社会交往障碍（眼不视人，目光回避，不愿交际，孤僻独行，自我封闭）；特殊行为表现（动作怪异，姿势奇特，动作刻板重复，兴趣狭窄，迷恋物品，行为定式，感觉迟钝）。或不同程度的智能障碍。次要症状：急躁易怒，胡言乱语，夜不成寐；表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，口角流涎；发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，骨骼肌肉痿软，智力低下；数岁不语，神疲乏力，面色白，肢冷或有自汗。2.西医诊断标准参照儿童孤独症ICD-10诊断标准。（1）3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一：1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言；2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展；3）功能性或象征性游戏。（2）具有以下1）、2）、3）项下至少六种症状，且其中1）项下至少两种，2）、3）两项下各至少一种：1）在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常：①不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往；②（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感；③缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱；④不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。2）交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面：①口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）；②在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）；③刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句；④缺乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行社会模仿性游戏。3）局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面：①专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常；②强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式；③刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的复杂运动；④迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪音或振动）。（3）临床表现不能归因于以下情况：其他类型的广泛性发育障碍；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞；儿童少年精神分裂症和Rett综合征。（二）证候诊断1.心肝火旺证：少语或不语，语则重复，刻板动作，或行为孤僻；伴有急躁易怒，多动、注意力不集中，情绪不宁，跑跳无常，不易管教，夜不成寐，时有便秘溲黄。舌质红或舌尖边红，苔薄黄，脉弦或数。2.痰蒙心窍证：喃喃自语，行为孤僻，刻板动作；伴有表情淡漠，神情呆滞，对指令充耳不闻，言语不清。舌质淡，体胖大，苔腻，脉滑或濡。3.肾精亏虚证：语言迟缓，少语，行为孤僻，反应迟钝，刻板动作；伴有运动发育迟缓，身材矮小，筋骨痿软。舌淡红，苔薄白，脉细弱。4.心脾两虚证：少语或不语，气怯，行为孤僻，反应迟钝，刻板动作；伴有面色少华，神疲乏力，肢冷或有自汗，夜寐不安，口角流涎，纳差。舌淡红，苔薄白，脉细弱。二、治疗方法（一）康复疗法1.功能训练依据患者的语言、行为、智力等功能障碍，经过康复师评定其功能现状，结合现代康复理念使用现代康复手段，针对性的选择语言训练、感觉统合训练、特殊教育等治疗方法。（1）语言训练：根据孤独症患儿存在的语言问题（认知理解障碍、语言表达障碍、交流沟通障碍、异常行为等）选择侧重点。1）认知障碍训练①实物认知：以日常用品、动物、食物、交通工具为主；②名词、动词认知训练：实物←→图片（匹配）图片选择③颜色视觉训练：顺序红、黄、蓝、绿……先配对，再指认，后命名④整体知觉和部分知觉训练⑤形状知觉：先识圆形、方形、三角形，匹配→选择→命名⑥大小、高低、长短比较认知⑦空间方位词认知训练：顺序上下、后前、里外、中间、旁边、左右⑧形容词认知训练：根据颜色形容词、味觉形容词、本体觉形容词、情感形容词分别匹配训练。⑨时间感知概念：上午、下午、早上等⑩人称代词学习：你、我、他匹配训练⑾量词学习：不同量词匹配学习⑿句子理解：两词句、三词句根据个体进度逐步学习⒀阅读理解：故事情景匹配2）言语表达障碍训练包括口面部按摩、辅助口型，改善口、舌、下颌运动能力及灵活性，音素水平、音节水平、单词水平、句子水平训练。从被动发声→模仿口型发声→自主发声逐步训练。3）交流障碍训练①无口语期：训练重点以注视人与物、听指令练习、动作模仿、互动游戏、手势符号表达等训练。②仿说期：从听声音、分辨声音并模仿发声、模仿发音交流、引导下用固定模式的句子进行简单短句交流。③不善交流期：包括逼患儿说话，强化有需求→说话表达→满足需求模式；多设置说话的情景、制造环境，引导患儿在适合的场景下主动表达；互动游戏，强调让患儿主动参与，与他人合作、分享；交流内容适合患儿目前能力，多鼓励，引导患儿参加集体活动，增加社交机会。4）异常行为矫治包括正负强化、系统脱敏、消退法、暂时隔离、惩罚法。正强化正确选择要强化行为，有效选择强化物，逐渐脱离强化程序；负强化应明确目标行为，选择适当厌恶刺激，选择警告刺激，尽量减少不良行为产生诱因。（2）感觉统合训练：先用《孤独症儿童发展评估表》（中国残疾人联合会康复部制）评定后再制定相应的训练计划。1）触觉系统：以手、脚及全身不同位置接触不同质地的物件刺激进行训练。包括寻宝游戏、麻布刷身游戏、大龙球压滚、玩胶泥、钻滚筒、钻阳关隧道、排笔刷痒游戏等。2）前庭觉系统：包括摇晃和旋转的训练（吊桶、秋千、掉兜）、跳跳床、踩脚踏、滑板活动（俯冲滑板、爬滑板、滑板推球、滑板转圈）、走平衡木、平衡台等。3）本体觉系统：包括关节按压、推小车、推重物、攀岩、抛接球活动、跳球跳床、拉单杠、翻跟斗、压大龙球、双人转大龙球等。4）听觉系统：包括寻找声源、配对声音、打击乐器等。5）视觉系统：包括钻小桶、吹肥皂、玩陀螺、暗室手电筒照射、躲猫猫、不同灯光刺激等。（3）特殊教育：包括行为治疗、音乐游戏、言语训练、生活自理（采用顺向链锁和逆向链锁）、社会适应、融合教育，采用生活环境模拟改变、目光接触训练，指令听从训练、模仿能力训练、表达能力训练。异常行为矫治采用正负强化、系统脱敏、消退法、暂时隔离、惩罚法。正强化正确选择要强化行为，有效选择强化物，逐渐脱离强化程序；负强化应明确目标行为，选择适当厌恶刺激，选择警告刺激，尽量减少不良行为产生诱因。2.针刺疗法头针：百会、四神针、语言一区、二区、三区、智三针。体针：内关、神门、劳宫。辨证取穴：心肝火旺型加心俞、肝俞、风池；痰蒙心窍型加脾俞、丰隆、内关；肾精亏虚型加肾俞、太溪、涌泉；心脾两虚型加心俞、脾俞、三阴交。对症取穴：语言不利、发音困难、吐字不清加舌三针、哑门、廉泉等；病程较长、症状较重、5岁以上的患儿可加足智针。刺法：头针平刺进针，沿皮刺入帽状腱膜下1～1.5寸，百会、智三针（神庭、双本神）语言二区、三区由前向后沿皮刺入，语言一区由下向上沿皮刺入，四神针针尖向外平刺，紧贴骨膜行针，针深近25mm，以抽气法运针10次，行强刺激，以针下有向内吸附感为度，留针2小时，留针期间坚持带针功能训练，行针3次。内关、神门、劳宫直刺0.5～1寸，留针30分钟，期间行针2次，平补平泻，每天治疗1次，每周6次。3.推拿疗法头面部：施开天门手法、分推额阴阳、叩击语言一区、二区、三区各1分钟，对口周和头面部穴位水沟、地仓、下关、翳风、颊车、承浆、印堂、脑户、哑门、大椎进行顺时针方向按揉，每穴1分钟。四肢部：施以清肝经、清心经、补脾经、补肾经、清天河水各1分钟，按揉少海、血海、足三里、丰隆穴1分钟，揉双合谷、双太冲各1分钟。背部：顺经推膀胱经第一线、第二线各5次，顺经推督脉5次，叩击华佗夹脊5次，捏脊5次，从第2次开始，术者根据患儿出现的不同症状，采用提捏的手法，有针对性的刺激相关背俞穴，加强治疗。捏脊结束后，医者用双手拇指按揉肾俞穴5分钟。4.耳穴疗法取心、肝、肾、脑、交感、神门穴等，3天更换1次，休息1天，贴压期间每日手按压3次，每次10分钟。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.心肝火旺证治法：清心平肝，安神定志。推荐方药：安神定志丸加减。远志、石菖蒲、茯神、茯苓、龙齿、党参等。中成药：朱砂安神丸、龙胆泻肝丸等。2.痰蒙心窍证治法：豁痰宁心，醒脑开窍。推荐方药：涤痰汤加减。茯苓、人参、甘草、橘红、胆星、半夏、竹茹、枳实、菖蒲等。中成药：苏合香丸等。3.肾精亏虚证治法：滋补肝肾，填精益髓。推荐方药：六味地黄汤合菖蒲丸加减。生地黄、山药、山茱萸、枸杞、泽泻、丹皮、人参、石菖蒲、麦门冬、远志、川芎、当归等。中成药：六味地黄丸、左归丸等。4.心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。推荐方药：归脾汤与养心汤加减。白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、木香、炙甘草、人参等。中成药：归脾丸等。（三）其他疗法1.穴位注射复方丹参注射液等穴位注射每日取两穴，每穴位注射药物0.5ml，根据辨证选穴，每日1次。2.穴位埋线针对不同证型辨证选取穴位，将可吸收羊肠线埋入穴位，持续刺激，每次取两穴，两周1次。3.刮痧1）刮头顶前部：一手扶持患儿头部，另一手握刮痧板，从百会穴沿督脉向前额方向刮拭10次，点按百会、神庭穴；然后与头正中线平行，循膀胱经刮拭头顶部双侧，刮拭力量以患儿耐受为度，刮拭10次。每日治疗1次。2）刮背腰部：患者取俯卧位，先在背部常规消毒，涂抹润滑油，从上到下依次推刮督脉、足太阳膀胱经和夹脊穴，见痧即止，每周治疗2次。注意事项：刮痧时注意避开疖肿、包块；头部刮痧不需涂抹刮痧介质。4.物理因子疗法根据病情需要，可选用经络导平仪等治疗。（四）护理调摄1.护理常规：按照中医儿科一般护理常规护理。2.安全护理：清除患儿周围环境中的危险物品，防止烫伤、坠床、跌倒、碰伤等意外伤害，防止自伤的发生；下床活动、如厕时，应有专人陪护。3.情志护理：护理人员主动关心患儿，因人而异地通过解释、劝导、鼓励、引导等措施达到缓解患儿的心理问题。4.健康指导：（1）早期发现，早期疗育，减少其不适应、破坏性行为的出现，发挥潜能，对其病症的改善愈有帮助。（2）在教育或训练过程中有三个原则：①对孩子行为宽容和理解；②异常行为的改变和变更；③特别能力的发现、培养和转化。（3）康复训练以家庭为中心，本病病程长，非进行性发展，需要父母协助患儿规范治疗。三、疗效评价（一）评价标准参照《自闭症儿童心理教育评核》第三版（PEP-3）、儿童孤独症评定量表（CARS）为标准拟定，按照尼莫地平法计算PEP-3分值提高率、CARS分值改善来评定疗效。PEP-3分值提高率=（疗后PEP-3评分—疗前PEP-3评分）/疗前PEP-3评分×100%。显效：PEP-3评分提高率大于50%，CARS总分降低大于3分；有效：PEP-3评分提高率在30%-50%，CARS总分降低1～3分（含3分）；无效：PEP-3评分提高率小于30%，CARS总分无变化。（二）评价方法评估人员通过直接观察、与家长访谈等多种方式收集资料，在患儿入院第1～3天和治疗中期45天、出院前1天分别采用PEP-3、CARS、ABC量表进行评估。