药物外渗读书报告

十七病区许春月2019-12-28读书报告——化疗药物外渗的护理主要内容1、化疗药物引起外渗的原因。2、化疗药物外渗如何预防及处理？静脉化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一。肿瘤化疗药物具有很强的细胞毒作用，若发生外渗，轻者出现局部红、肿、痛，重者出现皮肤溃烂、组织坏死及深部结构的损害〔1〕，降低其生活质量〔2〕。新的医疗事故处理条例规定:局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，定为四级医疗事故。因此在临床护理工作中，保护病人血管，预防和处理化疗药物外渗非常重要。[1]黄小玲，江月中，章海滨.化疗性静脉炎的防治〔J〕．护理与康复，2019;3(4):265-6.[2]孙燕.内科肿瘤学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2019:102.化疗药物引起外渗的原因一、药物因素常用的有3类化疗药物会引起血管不同程度的损伤:第一类是发疱性药物(腐蚀性药物)，外渗后可引起组织发疱甚至坏死，如氮芥、多柔比星、表柔比星、裂丝霉素、柔红霉素、长春酰胺、长春新碱等;第二类是刺激性药物，指化疗药物能引起注射部位或静脉路径疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部变态反应，如环磷酰胺、氟尿嘧啶、羟喜树碱等;第三类是非刺激性药物，如5-氟尿嘧啶、环磷酰胺等，外渗后不对组织产生不良反应〔3〕。静脉血管因受化疗药物毒性的刺激，可出现瘪陷、硬化、管腔丧失弹性，从而使血管脆性及通透性增加。[3]潘宏铭，耿宝琴.肿瘤化疗的毒副反应和防治〔M〕.上海:上海科学技术出版社，2019:20-3.二、血管因素大部分老年患者生理性退化、皮肤松弛、静脉脆弱等因素容易引起外渗。患儿年龄小、血管细、无自我约束能力，部分小儿患者血管壁薄、通透性大，也增加了外渗可能〔4〕。肿瘤患者由于长期输液、反复大剂量化疗、经常采集血标本等操作均对血管内膜有不同程度的损伤，使血管壁变薄，血管脆性增加，弹性下降〔5〕。[4]郝彩霞.小儿化疗药物外渗的原因分析〔J〕．疾病监测与控制杂志，2019;5(12):770-1.[5]叶剑霞.化疗药物外渗的原因分析及护理〔J〕．解放军护理杂志，2009;26(4B):56-7.护理人员技术方面因素操作性血管损伤是导致血管内药物外渗的直接原因，静脉选择不当和护理人员技术不过关均可导致操作性血管损伤〔6〕。静脉选择不当包括无计划的使用静脉，同一静脉反复穿刺，穿刺血管管壁薄、感觉迟钝、活动度大、位置隐蔽等等;护理技术不过关主要指穿刺针头刺破血管、针尖斜面未完全进入血管、未定时巡视静脉通道〔7〕、拔针前未用生理盐水冲管及拔针后按压时间短等。[6]庄俊红，郑淑美.浅谈化疗药物外渗的护理〔J〕．中国实用医药，2019;5(5):182-3.[7]刘雅娟.化疗药物外渗的预防与护理新策略〔J〕．中国误诊学杂志，2019;10(35):8624-5.其他因素家庭支持、患者的合作程度、给药途径、化疗药健康宣教情况及患者营养状况都与化疗药物外渗的风险密切相关。化疗药物外渗的预防及处理一、预防1、正确选择静脉通道2、规范输液方式3、提高护理人员专业技术4、加强患者的健康宣教5、加强管理制度的落实6、其他预防正确选择静脉通道输注高渗液、化疗药物时，尽量选用前臂或较粗大的静脉，应避免选用指、趾静脉或选用皮下脂肪少而邻近关节、神经等部位静脉。对于老年患者、糖尿病、动脉硬化者最好不选用下肢静脉，同一静脉避免多次穿刺，发生外渗后应更换另一侧静脉。强刺激性药物最好选用中心静脉给药，可行中心静脉置管(CVC)或外周深静脉置管(PICC)〔8〕，条件不允许可选用静脉留置针。若选用周围静脉，注射前可热敷血管20～30min，使静脉充分显露〔9〕，利于穿刺。[8]柳美玲，董桐俊，王建华.化疗药物外渗的原因分析及防治〔J〕．现代中西医结合杂志，2019;19(36):4749-50.[9]药晋红，胡牧，张平.静脉留置套管针与静脉炎〔J〕．实用护理杂志，2019;13(7):365-7.规范输液方式〔10〕输注化疗药物前，必须先用生理盐水建立静脉通路，确认针头在血管内方可注入化疗药物。化疗药物应现配现用，尽量避免与其他辅助药物使用同一静脉通道。注意输液顺序，常规是先输注发疱性、再输未发疱性药物。如均为发疱性刺激性药物，应先输入稀释量最少的那种，2次给药之间用生理盐水或葡萄糖液冲洗管道〔11〕。输注完毕再用等渗盐水冲洗，使残余药液全部输入。[10]李晓燕，高慧玲.静脉输注化疗药物的护理体会〔J〕．中国民康医学，2019;23(20):2533.[11]周际昌.实用肿瘤内科学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2019:34-5.提高护理人员专业技术为避免操作中机械性损伤，要加强护理人员技术培训，熟练掌握穿刺技术，提高静脉穿刺的一次性成功率。穿刺后妥善固定好针头，加强巡视、观察，减少由于技术原因导致患者发生化疗药物外渗所致的静脉炎。加强患者的健康宣教化疗前护理人员加强与患者的交流沟通，使患者了解化疗的目的、注意事项及配合要点，尤其是化疗药物的副反应和发生外渗的危害，指导患者在输注化疗药物时，减少输液侧肢体的活动，以防针头移位。并且嘱患者随时报告输注部位疼痛和烧灼感的感觉，提高患者化疗期间的自护能力〔12〕。[12]叶春珍.化疗药物外渗的防治及护理〔J〕．临床合理用药，2019;5(1A):108.其他在化疗期间和化疗一周内沿静脉方向在皮肤表面使用多磺酸黏多糖乳膏(喜疗妥)，可有效防止静脉炎，且临床应用效果较好[13]。在使用化疗药前可以局部涂擦硝酸甘油扩张血管，解除药物刺激引起的血管痉挛，但体弱者不宜使用此法[14]。[13]卜凤娥.喜疗妥软膏治疗肿瘤化疗所致静脉炎的疗效观察〔J〕．河南肿瘤学杂志，2019;15(3):208.[14]高柏青，唐建华，李伟平，等.硝酸甘油贴剂用于预防化疗所致静脉炎〔J〕．中华护理杂志，2019;36(1):65.处理化疗药物外渗的预防及处理二、处理1、紧急处理2、局部解毒和封闭3、局部外敷4、其他处理措施紧急处理一旦发生药液外渗，应立即停止输液，接2～5ml注射器尽量回抽出局部外渗的残液，并保持一定负压再拔针〔15〕。[15]赵友凤.化疗药物外渗的防护〔J〕．现代中西医结合杂志，2019;17(1):124-5.局部解毒和封闭化疗药物发生外渗后及早进行封闭，可用的方法有:①生理盐水5ml+地塞米松5mg+利多卡因50mg局部封闭。②氟美松5mg+利多卡因100mg局部封闭;③1%～2%普鲁卡因2ml+氟美松5mg+生理盐水2～4ml局部封闭〔16〕。化疗前应用盐酸利多卡因和地塞米松磷酸钠缓慢静脉推注，能显著减少化疗药物外渗和静脉炎的发生〔17〕。[16]黄丽英.化疗药物外渗的护理应对〔J〕．吉林医学，2019;32(34):7360-2.[17]陈德凤，房雅君，齐海妮，等.盐酸利多卡因和地塞米松磷酸钠在预防化疗药物外渗中的应用〔J〕．解放军护理杂志，2019;25(4A):10-2.经早期处理后，局部渗出皮肤仍有红肿、疼痛者，根据化疗药物选用拮抗剂〔18〕。如输注氮芥、顺铂等烷化剂，可以在渗出部位给予1～3ml硫代硫酸钠拮抗;输注紫杉烷、长春新碱类药物用透明质酸酶拮抗;输注丝裂霉素、更生霉素可用维生素C拮抗;输注卡氮芥可用3～5ml碳酸氢钠冲淡的2.1%光辉霉素湿敷，避免沾到周边的组织，2min后吸掉。[18]薛朝晖，宋丽妞，焦红朵.化疗药外渗的防治及护理体会〔J〕．中国误诊学杂志，2019;11(1):129.局部外敷大部分化疗药物外渗部位宜冷敷，方法是间断冷敷24h，温度4～6℃，时间15～30min，既可减轻局部肿胀、疼痛，又可使局部血管收缩，减少药物的扩散、吸收，并灭活外渗药物。试验证明，渗漏初期4～6℃冷敷效果明显优于中药湿敷〔19〕，早期禁热敷〔20〕。植物碱类抗癌药的外渗应选择热敷治疗，如长春新碱，局部热敷可以加快外渗药物的吸收与分散，减轻药物所致皮肤损伤等，此类药物外渗的局部冷敷会加重其毒性。[19]郝永红，郑唯强，宋蓓佳，等.静脉外渗后早期不同处理方法的比较〔J〕．中华护理杂志，1990;25(8):369.[20]杨华.化疗药物输注的特殊要求与外渗的护理对策〔J〕．甘肃医药，2019;31(5):391-3.冷敷后可采用50%硫酸镁湿敷。但使用硫酸镁湿敷操作不便，硫酸镁湿敷蒸发较快、疗效缓慢，对局部皮肤有刺激症状。近几年，不少学者在研究药液外渗后冷湿敷宜应用的药物及其效果，研究发现，冰盐水100ml+地塞米松10mg湿敷输液外渗效果优于50%硫酸镁湿敷〔21〕。小儿输注化疗药物外渗创面可以用莫匹罗星软膏(百多邦)外敷〔22〕，效果较好。不仅如此，中药可以应用在化疗药物外渗的处理上，并且效果优于传统疗法，比如，白萝卜汤〔23〕、牛黄解毒片〔24〕、如意金黄散〔25〕等，这些中药都具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀等作用，具有使用方便、安全有效，经济等优点，值得临床推广应用。[21]钟巧玲，李传珍，王婵娟.50%硫酸镁与冰盐水加地塞米松治疗化疗药物外渗的疗效观察〔J〕．全科护理，2019;10(1):103-4.[22]陈月仙，李小春，刘玲，等.百多邦软膏外敷对小儿化疗药物渗出的疗效观察〔J〕．江西医药，2019;45(4):386.[23]叶文君，黄琴香.白萝卜汤浸泡治疗化疗药物外渗的疗效观察〔J〕．海峡药学，2019;22(3):185-6.[24]张芬兰.牛黄解毒片外敷治疗化疗药物外渗〔J〕．临床肺科杂志，2019;13(11):1513-4.[25]陈璋秀.如意金黄散合矾冰液外敷治疗化疗药物外渗的效果观察〔J〕．当代护士，2019;(7):111-2.其他处理措施化疗药物发生外渗时，首先要稳定患者情绪，告知患者若处理得当，局部症状可以解除。嘱患者卧床休息，抬高患肢，以促进血液循环。同时指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩等严重后果〔26〕。药液外渗引起局部水疱较大者，可以用无菌注射器抽取疱内渗出液，再以碘伏或鸡蛋清外涂〔7〕。溃疡处用氯化钠溶液洗净，无菌纱布渗透庆大霉素敷于创面，严格无菌操作，效果不明显时考虑外科治疗。[26]李俊英，余春华，付岚，等.化疗药物外渗的危险因素及预防〔J〕．中国实用护理杂志，2019;21(9):73-5.我的体会引起化疗药物发生外渗的原因很多，医护人员必须不断提高专业技能，熟知化疗药外渗的原因及其危害，从多种方面进行预防，增强责任心，掌握化疗药物外渗的处理措施，不断学习，总结经验，尽量减少外渗情况的发生。还要加强治疗外渗皮肤损害的药物研究，尽可能多开发效果好，取材便利又经济的药物，以便临床推广应用。谢谢！