浅谈中药的有毒与无毒质管总部二零一零年三月内容提要一、有毒无毒的源流二、有毒与无毒的含义三、确定药物有毒无毒的依据四、有毒无毒的影响因素五、结语一、有毒无毒的源流有毒与无毒,是中药药性理论的重要组成部分。与四气五味、升降浮沉、归经理论同为指导临床用药的基本原则。对中药有毒与无毒的认识,可以上溯到远古时代。西汉,刘安《淮南子·修务训》云:“神农尝百草之滋味,水泉之甘苦,……一日而遇七十毒”。说明在很早以前,先祖通过生产、生活和医疗实践,对药物的有毒与无毒已经有了初步了解。战国秦汉之间,《黄帝内经》关于药物“有毒无毒”的论述,说明医药学家进一步认识到药物可分为有毒与无毒两类。汉代,药物的有毒无毒理论,同四气五味一样,已成为指导临床用药的基本原则。《神农本草经》在序例中论述了毒药的配伍、炮制及使用方法;在正文中又将所载365种药物,按其有毒无毒分为上中下三品:上品“无毒”,大多为补虚扶正之品;中品“有毒或无毒”,为补虚扶弱或祛邪抗病之品;下品多“毒”,为祛邪攻积之品。王冰在《次注黄帝素问·五常政大论》中提出在使用药物时要做到:“能毒者以厚药,不胜毒者以薄药”;“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之。无使过之,伤其正也。不尽,行复如法”。这些论述,至今仍为指导临床用药的重要原则。二、有毒与无毒的含义有毒的含义在中药学中,“毒”或“有毒”的含义,有狭义与广义之分。毒性的含义中药毒性毒性药药物的总称药物的偏性所谓狭义的“毒”或“有毒”,即单指药物对人体的伤害。一般说,凡有毒的药物,大多性质强烈,作用峻猛,极易毒害人体,常用治疗量幅度较小或极小,安全性低。用之不当,药量稍有超过常用治疗量,即可对人体造成伤害,轻者损伤人体,重者使人毙命。(即治疗量和中毒量很接近)05版药典收载28种有毒药:1、砒石(红砒、白砒)2、砒霜3、水银4、生马钱子5、生川乌6、生草乌7、生白附子8、生附子9、生半夏10、生南星11、生巴豆12、斑蝥13、青娘虫14、红娘虫15、生甘遂16、生狼毒17、生藤黄18、生千金子19、生天仙子20、闹羊花21、雪上一枝蒿22、红升丹23、白降丹24、蟾酥25、洋金花26、红粉27、轻粉28、雄黄所谓广义的“毒”或“有毒”,具体有二:①药物的总称。即指凡药均可谓之为“毒药”。药即“毒”,“毒”即药。②药物的偏性。是指药物对人体的某种偏性。中医药学认为,药物之所以能治疗疾病,就在于它具有某种或某些特定的、有别于其它药物的偏性。临床医生每取其偏性,以祛除病邪,调节脏腑功能,从而纠正阴阳之盛衰,调整气血之紊乱,最终达到愈病蠲疾、强身健体之目的。古人常将这种偏性称之为“毒”、“有毒”。每种药物都具有各自的偏性,或散或收,或升或降,或寒或热,或补或泄,或润或燥等等,统称为“毒”或“有毒”。从某种意义上说,广义的“有毒”虽在表述上有药物的总称与药物的偏性之分,而实际上却很难分割。因为从理论上说,凡药必有偏性,有偏性才可称其为药。故也有人据此将药物的总称与药物的偏性概括为药物偏性的总称。药物或药物的偏性,对人体有双重作用,既能祛邪疗疾,又能造成伤害。如:黄芩、黄连苦寒清泄,既可清热泻火,治热性病;又能伤阳败胃,引发寒邪内生或脾胃被伤等。干姜、附子辛热,既可散寒温阳,治阳虚里寒;又能伤阴助火,引发火邪内生或津液被伤等。升麻、柴胡升提,功善升举清阳,既可治疗病势下陷之证,又能加重病势上逆之疾。旋覆花、代赭石沉降,功能降逆止呃止呕,既可治疗气逆呕呃喘息之证,又能加重病势下陷之疾等。无毒的含义所谓“无毒”,即指单用某药在不超过常规用量时,不会对人体造成伤害。古今中药学专著中所说的某药无毒多指此。一般说,凡无毒的药物,性质均比较平和,常用治疗量幅度较大,安全系数较高,临床应用时,只要合理对证,就不会对人体造成伤害。(多指药食两用品).既是食品又是药品的物品名单丁香、八角茴香、刀豆、小茴香、小蓟、山药、山楂、马齿苋、乌梢蛇、乌梅、木瓜、火麻仁、代代花、玉竹、甘草、白芷、白果、白扁豆、白扁豆花龙眼肉(桂圆)、决明子、百合、肉豆蔻、肉桂、余甘子、佛手、杏仁(甜、苦)、沙棘、牡蛎、芡实、花椒、赤小豆、阿胶、鸡内金、麦芽、昆布、枣(大枣、酸枣、黑枣)、罗汉果、郁李仁、金银花、青果、鱼腥草、姜(生姜、干姜)、莲子、高良姜、淡竹叶、淡豆豉、菊花、菊苣、黄芥子、黄精、紫苏、紫苏籽、葛根、黑芝麻、黑胡椒、槐米槐花、蒲公英、蜂蜜、榧子、酸枣仁、鲜白茅根、鲜芦根、蝮蛇、橘皮、薄荷、薏苡仁、薤白、覆盆子、藿香。(共75种)然而,这部分药也不是个个绝对无毒,不会对人体造成伤害。其中一部分偏性较突出,作用较强,当常量或稍大于常量应用时,虽不会损害人体,而大量应用则可对人体造成伤害。如大黄苦寒,功能泻热通肠,若常量应用可治火热上攻或热结便秘,而大量或超大量应用则伤阳败胃;人参味甘而微温,功能补气生津、益智安神,若常量应用可治气虚欲脱及气津两伤等证,而大量或超大量应用则可引发滥用人参综合征,轻则火热上炎、口鼻出血,重则兴奋狂躁,乃至于死亡等。另一部分则偏性甚弱,作用平和,即使大量或超大量应用,也不会对人体造成伤害,如粳米、浮小麦、山药、薏苡仁等药食两用之品。也就是说,被中医列为无毒的中药,又可分为有潜在毒性的药与确实无毒的药两大类。这样,连同前述有毒药,就可将中药分为三大类:即对人体有明显毒性的药、有潜在毒性的药与确实无毒的药。一般说,凡标明有毒者,均表明该药会对人体造成明显的伤害,如砒霜、生乌头等有大毒,对人体有极大的毒害作用,特别是在不合理应用情况下更是如此。(毒性药)而未标有毒者,则说明该药对人体伤害较小或根本不会伤害人体。其中偏性突出者,如干姜、黄连等虽为无毒之品,但却对人体分别潜在着伤阴助火与伤阳助寒等损害作用;(这类药应中病即止)而偏性甚弱者,如浮小麦、粳米等则为名副其实的无毒药,根本不可能对人体造成伤害。(药食两用品)然而,如果仅仅站在“毒”即指药物对人体伤害的狭义角度,将有毒与无毒理解为能否对人体造成伤害还是很不够的。这是因为广义的“毒”是指药物的总称或药物的偏性,它既包括了药物对人体的毒害作用,又包括了药物对人体的治疗作用。所以从广义角度讲,药物的有毒与无毒除表示其能否对人体造成伤害外,还表示了其对人体治疗作用的强弱。一般说,有毒者力强,无毒者力弱。大黄与巴豆虽均为泻下之品,但大黄无毒而力较缓,巴豆有大毒则力峻猛;肉桂与附子虽均为补火助阳之品,但肉桂无毒而力缓,附子有毒则力强;茯苓与香加皮虽均为利水消肿之品,但茯苓无毒而力缓,香加皮有毒则力强等。三、确定药物有毒无毒的依据药物的有毒或无毒,是通过临床实践与实验研究得知,一味药是否具有毒性,应主要靠下述几点确定:(一)含不含有毒成分。药物的有毒与无毒,是由其所含物质成分对人体作用的强弱、能否造成伤害(既往说成有无毒性)而决定的。一般说,有毒药主含偏性突出或非常突出、能伤害人体的毒性成分。不含“有毒成分”的药物对人体无毒,即为无毒之物品,如芦根、蜂蜜、茯苓、猪苓等;而含“有毒成分”的药物对人体有害,即为有毒之物品,如:马钱子有大毒,是因含番木鳖碱及马钱子碱巴豆有大毒,是因其含巴豆毒素;香加皮有毒,是因其含强心苷;砒霜有剧毒,是因其含有3价砷离子;斑蝥有大毒,是因其含有斑蝥素等。(二)整体是否有毒。由于中药大多是多成分的天然药物,每种成分又受到所含其他成分的制约,偏性非常突出的有毒成分也不例外。致使有些含“有毒成分”的中药,在整体上并不显示有毒。有人指出:有的中药中含有“有毒成分”的同时,还含有某些相应的拮抗成分,如人参皂苷B、C有溶血作用,但人参皂苷A则有抗溶血作用,故人参总体并不显示溶血作用。有的中药,所含的糖类、维生素C、某些蛋白质及胶质等成分,又有程度不同的缓解毒性作用。有的中药,虽含有毒成分,但因含量微小,作为整体中药往往不显示毒性,如甜杏仁、桃仁、郁李仁等。(三)用量是否适当中药的使用剂量适当与否,是确定中药整体有无毒性的又一依据。量变可导致质变,有不少中药,在一定条件下,随着药量的适宜或超过,可对人体表现出无毒或有毒。如被2000年以前数版《中华人民共和国药典》错定为木通正品的关木通,近代以来的中医药著作对其并无有毒的记载,成人常用量为3~l0g,但据临床报道,若一次用量达60g,即可引起急性中毒,导致急性肾功能衰竭。一般说,使用中药治病,只要用量适宜,未超出人体对其的最大承受量,即不会对人体产生明显的毒害作用,即为“无毒”;若用量已超出人体对其所能承受的最大剂量,即会对人体产生毒害,出现中毒反应,称为“有毒”。故人体所能承受的最大剂量,就成为药物有毒与无毒的分界线。药量小而不及病,则无济于事;药过于病,则反伤其正而生他疾。在上述三个依据中,“用量是否适当”尤为重要,它是确定药物有毒无毒的关键。四、有毒无毒的影响因素药物使用的问题过量用药:传统观念上和广告宣传上普遍存在着一种误导,就是中药无毒副作用,因而认为中药用量多一点无关要紧,使超剂量用药而引起的不良反应事件时有发生。有资料表明,中药致不良反应的病例60%以上都是由于超剂量引起的。药不对症辨证施治,对症下药,是中医临床用药的精髓。《内经》中早已指出:“寒者热之”、“热者寒之”、“虚则补之”、“实则泻之”,这些治则一直沿用至今,成为中医临床用药总的指导原则。如违反这些辨证施治的原则,犯“寒而寒之,热而温之”的戒例,虚证误用泻法则更虚,实证误用补法则留邪,均可导致各种不良反应。滥用药物除少数剧毒药外,大多数中药均属非处方用药,随时可以无限量的购买,同时受“中药可以有病治病,无病补身”的错误观念所影响,滥用的现象非常普遍,最明显的例子是人参。因人参而引起不良反应的报告遍布世界各地,出现所谓“人参滥用综合症”的独特病症,甚至有因服红参40克而死亡的个案。用药持续时间过长有些药物虽然单剂量不超过常用量,但长期连续使用,在体内产生积蓄作用而引起不良反应,如长期服用甘草可导致假性醛固醇增多症。药物配伍不当中药绝大多数为配伍用药,其制剂亦大部分由多种药物配方制成,古代早有“十八反”、“十九畏”配伍禁忌的记载。目前由于中药配伍引起不良反应的报告尚属少见,但中药与西药配伍应用引起的不良反应正日益受到重视。中西药的合理联用,可起协同作用,提高疗效,或减轻和消除药物的毒副作用;但若配伍不当,可起拮抗作用,降低疗效,甚至产生不良反应,引起药源性疾病。药物本身存在的问题1、中药的药理作用及其化学成分:中药产生的毒性可能与其药理作用有关。如甘草的类脱氧皮质酮作用可导致钠潴留和钾排泄量增加,产生浮肿、低血钾、高血压、全身乏力等不良反应,严重者甚至可致代谢性碱中毒。中药的不良反应也往往与其所含的化学成分有关。如马钱子含番木鳖碱,曼陀罗含莨菪碱、川乌含乌头碱等,均可产生相应的毒副作用。2、中药品种混淆而造成错用或误用:中药品种混淆现象还相当普遍,一些中药因外观相似容易混淆,一些则存在同名异物或异物同名的现象,一些药材的基源有几种甚至几十种,不同基源的药材所含的化学成分、生物活性、及毒性也不同,因而引起不良反应。比利时和一些欧洲国家曾报告了数十例服中药减肥药片后,出现了肾脏广泛性间质性纤维化,甚至肾功能衰竭,据分析,可能是由于命名上的混淆,制剂中的“防己”用广防己代替了惯用的粉防己,广防己是马兜铃科植物,有强肾毒性。此外,地区用药习惯的不同,也会造成药材品种的混淆。药材质量问题中药的来源较为复杂,药用植物的生长环境、采收季节,药用部位、储运情况等均可影响药材的成分,因而同一种中药,不同批量所含的成分可出现较大的差异。云南腾冲产的附子毒性比四川产的附子毒性大18倍,因而用腾冲附子9克配方(《药典》规定的用量为3~15克),就曾引起中毒反应。生长环境污染与农药的应用可使药材的重金属和有毒成分含量增加。储运不当,可使药材的细菌和霉菌大量繁殖,甚至变质。这些都可能成为导致不良反应(毒性)的因素。炮制或煎煮不当中药炮制是否得当,不但关系到其药效,而一些毒性和烈性中药的炮制,更是确保安全的重