解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识解读

发热是儿童最常见症状，也是儿科门诊特别是急诊最常见的主诉，但在临床实践中，发热时如何使用解热镇痛药还存在一些问题，如发热儿童何时使用解热镇痛药，如何正确使用，在一些疾病或状态下如何使用，解热镇痛药的不良反应及处理等。为规范解热镇痛药在发热患儿中的合理使用，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心和中华医学会儿科分会呼吸组等学术机构组织相关专家撰写了《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识》，旨在帮助提高临床实践中解热镇痛药物的合理使用。中华使用儿科临床杂志2020.03/2016版中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南共识背景介绍0201发热的定义与分类发热的病因与机制03发热管理的目标及舒适度的评估04发热处理的一般原则05发热儿童解热镇痛药的临床合理应用目录中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)[J].中国循证儿科杂志,2016,v.11(02):5-20.发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，即体温升高超出一天中正常体温波动的上限临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热1.1发热的定义按照体温的高低分类（4）：徐保平,等.744例儿童发热待查的临床分析[J].中华儿科杂志,2000,038(009):549.按照发热时间长短分类（4）：短期发热(发热时间2周，多伴局部症状和体征)长期发热(发热时间≥2周，有的可无明显伴随症状、体征，需实验室检查帮助诊断)原因不明的发热：发热持续2周以上，体温37.5℃以上，经查体、常规实验室检查不能确诊者慢性低热：指低热持续１个月以上超高热高热中热低热37.5~38.0℃38.1~38.9℃39.0~40.9℃≥41.0℃注：原因不明的发热(ferverofunknoenorigin,FUO)的病因，对于3岁以下婴幼儿，以感染性疾病、先天性疾病及恶性肿瘤为主；对于学龄前及学龄儿童以感染性疾病、结缔组织病及恶性肿瘤为主1.2发热的分类（3）按照发热的热型分类（6）：稽留热：指体温恒定地维持在39.0～40.0℃以上，达数天或数周，24ｈ内体温波动范围不超过1.0℃（大叶肺炎、伤寒）弛张热：体温常在39.0℃以上，波动幅度大，24ｈ内体温波动范围超过2.0℃，但均在正常水平以上（败血症、风湿热）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1ｄ至数天，如此高热期与无热期反复交替出现（疟疾、急性肾盂肾炎）波状热：体温逐渐上升达39.0℃或以上，持续数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次（布鲁菌病）回归热：体温急剧上升至39.0℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次（回归热、霍奇金病、周期热）不规则热：发热的体温曲线无一定规律（）特别指出：热型与个体反应强弱有关，儿童常不典型。抗生素广泛应用及退热药物使用，热型常成不典型发热1.2发热的分类（3）0201发热的定义与分类发热的病因与机制03发热管理的目标及舒适度的评估04发热处理的一般原则05发热儿童解热镇痛药的临床合理应用目录2.1发热的病因非感染性发热感染的病原感染性发热发热感染的部位风湿免疫性疾病肿瘤及肿瘤性疾病下丘脑体温中枢受累的疾病病毒感染、细菌感染、寄生虫感染、真菌感染、非典型微生物感染等1呼吸系统感染、泌尿系统感染、消化系统感染（如肠道感染和肝胆系感染）、中枢神经系统感染、心血管系统感染、皮肤黏膜软组织感染及血流感染等1以全身型幼年特发性关节炎及系统性红斑狼疮最为常见，其他包括川崎病、自身炎症性疾病、巨噬细胞活化综合征、皮肌炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性血管炎等2血液系统肿瘤以白血病最常见，其他包括淋巴瘤、中枢神经系统肿瘤、成纤维母细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、尤文氏瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症等1常见中毒性脑病、脑炎后遗症、颅脑损伤、脑发育不全等，这类发热有时可达超高热，退热药常无效1产热、散热障碍常见有甲状腺功能亢进、鱼鳞病及无汗性外胚层发育不良等1其他如创伤、手术、药物热、疫苗接种不良反应、脱水热、暑热症、尿崩症等11.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35(03):161-169.2.DayalR,AgarwalD.Feverinchildrenandfeverofunknownorigin[J].IndianJPediatr,2016,83(1):3843.2.2发热机制外周促炎细胞因子前列腺素E2（PGE2）1.外周组织释放的游离PGE2通过血脑屏障进入中枢，引起中枢发热反应2.外周促炎细胞因子与血脑屏障（BBB）细胞上的受体结合，诱导中枢PGE2合成，引起发热3.外周促炎细胞因子激活脑室周围器官(CVOs)神经元，引起中枢发热反应4.外周促炎细胞因子激活外周神经元，引起中枢发热反应发热：炎性细胞因子和前列腺素共同作用下的中枢性反应Blomqvist,etal.NeuralMechanismsofInflammation-InducedFever[J].NeuroscientistAReviewJournalBringingNeurobiologyNeurology&Psychiatry,2018.2.3发热对机体的影响利弊并存发热可影响机体的物质代谢、生理功能及防御功能。由于儿童神经系统尚未发育成熟，婴幼儿期发热较其他时期容易出现热性惊厥。有些高热患儿也可出现淡漠、嗜睡等神经系统受抑制的意识表现发热时心率加快，体温每上升1.0℃，心率约增加18次/min。在一定限度内，心率增加可增加心输出量，但如果超过限度，心排出量反而下降发热还会使呼吸加快加深，经呼吸道的不显性失水增多。发热时消化液的分泌减少，各种消化酶活性下降，因而产生食欲减退、口腔黏膜干燥、腹胀、便秘等表现体温每升高1.0℃，基础代谢率提高13％。在发热状态下，糖、脂肪、蛋白质和各种维生素的消耗均增加，如果长期发热同时没有补充相应的营养，患儿就会消耗自身的物质，出现体质量下降和消瘦高热期皮肤和呼吸道水分蒸发的增加及退热期大量出汗导致水分的大量丢失，严重者可引起脱水及电解质平衡紊乱，甚至危及生命发热可使中枢神经系统兴奋性增高，特别是高热时，患儿可出现烦躁、谵妄、幻觉等解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35(03):161-169.2.3发热对机体的影响利弊并存解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35(03):161-169.持续高热可引发细胞变性坏死，甚至发热相关的细胞因子风暴，危及生命体温每升高1.0℃，基础代谢率提高13％。在发热状态下，糖、脂肪、蛋白质和各种维生素的消耗均增加，如果长期发热同时没有补充相应的营养，患儿就会消耗自身的物质，出现体质量下降和消瘦高热期皮肤和呼吸道水分蒸发的增加及退热期大量出汗导致水分的大量丢失，严重者可引起脱水及电解质平衡紊乱，甚至危及生命中等程度的发热可增强某些免疫细胞的功能，提高宿主对病原体或肿瘤的防御能力0201发热的定义与分类发热的病因与机制03发热管理的目标及舒适度的评估04发热处理的一般原则05发热儿童解热镇痛药的临床合理应用目录3.1发热管理的目标退热治疗的主要目标是减轻发热所致的不适，即改善舒适度，而非单纯恢复正常体温。查找并治疗引起发热的病因特殊情况下，为保护脏器功能，应积极降温3.2体温与舒适度具有相关性SectiononClinicalPharmacologyandTherapeutics,CommitteeonDrugs,SullivanJE,etal.FeverandantipvreticuseinchildrenJ1Pediatrics.2011.127(3)-580-587.儿童发热与退热药物使用指南指出：发热患儿使用解热镇痛药也正是基于舒适度提高后随之而来的活动和喂养方面的改善，减轻烦躁和改善患儿的整体状况因此，认真评估发热患儿病情和不适程度，有利于早期识别危重征象，及时干预，缓解不适症状，使患儿安全、相对舒适地渡过急性发热期舒适度的衡量方法1.罗双红,等.中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)[J].中国循证儿科杂志,2016,v.11(02):5-20.2.龚宗容,舒敏,万朝敏,等,中文版《新生儿疼痛和不适量表》在0至5岁儿童急性发热舒适度的信度和效度研究[J].中国循证儿科杂志，2015,10(5):328-331基于目前的循证证据和临床实践，主要推荐中文版《新生儿疼痛与不适量表》（EDIN和WongBaker面部表情疼痛量表对0~5岁儿童发热舒适度进行评估1。中文版新生儿疼痛与不适量表2条目赋分（分）行为描述面部活动0123完全放松短暂痛苦表情,如皱眉、口唇发绀或颤抖、咬紧牙关频繁或持续的痛苦表情持久痛苦样哭泣或毫无表情身体活动0123完全放松短暂烦躁,多数时候安静频繁烦躁,但可以平静下来持久烦躁伴手指、脚趾和四肢肌张力增强,或少见的缓慢的运动伴虚脱睡眠质量0123容易入睡入睡困难频繁、自发觉醒,与护理无关的频繁自发觉醒,不能熟睡失眠与父母或者抚育者的接触0123微笑,注意声音短暂忧虑,可与护士有短暂交流交流困难,轻微刺激易哭拒绝沟通,无法交流,无任何刺激也在呻吟安抚0123安静,完全放松静下来迅速响应抚摸、声音或吸奶镇静困难,难以平静下来郁郁寡欢,闷闷不乐,拼命吸吮舒适度的衡量方法1龚宗容,舒敏,万朝敏,等.Wong-Baker面部表情疼痛量表对0至5步急性发热儿童舒适度评估的效果[J].中国循证儿科杂志,2015,10(6):401404Wong-Baker面部表情疼痛量表2（简便快捷外部因素影响小）基于目前的循证证据和临床实践，主要推荐中文版《新生儿疼痛与不适量表》（EDIN和WongBaker面部表情疼痛量表对0~5岁儿童发热舒适度进行评估1。0201发热的定义与分类发热的病因与机制03发热管理的目标及舒适度的评估04发热处理的一般原则05发热儿童解热镇痛药的临床合理应用目录第一步第二步第三步第四步NICEGuidelineUpdatesTeam(UK).Feverinunder5s:assessmentandinitialmanagement.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2019Nov.4.1发热的评估4.1发热的评估发热儿童严重疾病警示分级评估（信号灯）绿色：家中护理；黄色尽快就诊；红色立刻就诊4.2发热的处理策略罗双红,等.中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)[J].中国循证儿科杂志,2016,v.11(02):5-20.，2月龄以上儿童体温≥38.2℃伴明显不适时，可采用退热剂高热时推荐应用对乙酰氨基酚或布洛芬，不推荐安乃近、乙酰水杨酸、保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、赖氨匹林、尼美舒利、氨基比林等其他药物作为退热药应用于儿童反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热1.药物退热：4.2发热的处理策略罗双红,等.中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南:病因、实验室检查和治疗部分解读[J].中国循证儿科杂志,2016,11(04):295-301.各国指南均不推荐物理降温用于退热，如乙醇擦身、冰水灌肠等方法，往往会明显增加患儿不适感（寒战、起鸡皮疙瘩、哭闹）同时过度或大面积使用物理方法冷却身体，反而会导致机体通过加强产热（寒战）和进一步减少散热（皮肤毛细血管收缩，立毛肌收缩出现皮肤鸡皮疙瘩）来克服物理降温的作用对发热儿童进行恰当的护理可改善患儿的舒适度，如温水外敷儿童额头、温水浴、减少穿着的衣物、退热贴、退热毯、风扇和降低室内温度等，这些方法均可通过传导、对流及蒸发作用带走身体的热量，使发热