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共青团员离团登记表年月日姓名性别民族出生日期入团日期离团原因籍贯团内有何处分团内任过何职务本人对离团认识：入团后的表现：团支部书记签字（盖章）：团支部意见团支部书记签字（盖章）：团委意见年月日（盖章）申请人签字：
