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胸腺瘤的诊断与外科治疗复旦大学附属中山医院胸外科胸腺瘤•多位于前上纵隔．呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚．多为良性，包膜完整．•分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类．•临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官．•约１５％合并重症肌无力．反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常．诊断•临床表现：局部症状体征全身症状体征•辅助检查全身症状和体征1、重症肌无力•男女性别比1：2，年轻女性和年龄大者多见。•80%为乏力，50～70%有胸腺病理性改变，•15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15～50%伴肌无力。2、红细胞发育异常（单红再障）：•5%的胸腺瘤伴有此症状，30～50%并胸腺瘤。•40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。•手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。3、丙种球蛋白减少症：•5～10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4～12%有此症状。•易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。局部症状和体征•50％－60％的胸腺瘤病人无任何临床症状•常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽•上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑•horner综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑•胸腔积液、心包积液胸腺瘤的影象学1、前上纵隔，多在4～5胸椎水平。2、呈一侧生长，边界较清。3、较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。5、恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。X线诊断•大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处•胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影•密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶•15％的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状CT诊断•非侵袭性胸腺瘤：圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区•侵袭性胸腺瘤：形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失其他辅助检查•MRI：协助诊断有无血管受侵•血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤•同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺•纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病直接活检•若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检•经皮细针穿刺活检（FNA）：缺点：与淋巴瘤不易鉴别•前纵隔切开活检：缺点：引起胸腺瘤局部种植胸腺瘤侵袭性胸腺瘤胸腺瘤的Masaoka分期(1981)I期大体和镜下均无包膜受累。II期大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜，镜下累及包膜。III期大体见累及邻近器官（心包，大血管和肺）。IVa期累及胸膜和心脏。IVb期淋巴或血行转移。不同期别胸腺瘤生存情况期别5年生存率I96%-100%II86%–95%III56%–69%IV11%–50%Shamjietal，JThoracCardiovascSurg1984;87:43–47不同组织类型发病情况淋巴细胞型上皮细胞型混合型梭形细胞型Gripp等36%23%33%9%MayoClinc：25%25%43%6%胸腺瘤类型A型梭形细胞，髓质性AB型混合B1型富于淋巴细胞;淋巴细胞性;皮质优势性;器官样B2型皮质性B3型上皮性;非典型性;鳞样;高分化胸腺瘤C型胸腺癌WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）治疗原则•1、手术是首选治疗•2、对浸润型Ⅱ期Ⅲ期，手术加术后放疗•3、I期病变，不常规加术后放疗•4、晚期病变，放疗加化疗手术原则•胸骨正中剖胸切口•双侧胸膜腔的广泛探查•全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织•对于期病变，包括心包肺组织头臂静脉下腔静脉的en-block切除•所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除•只要无手术禁忌，无论其有无临床症状，应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织，因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。•根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检•晚期病变，手术联合新辅助化疗可提高长期生存率手术径路•胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于大多数胸腺瘤手术•侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后纵隔或胸腺瘤术后再手术•胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适合于Ⅰ期病人，难以评估胸腺瘤的外侵。切除原则•彻底或广泛切除肿瘤•切除肿瘤包膜•切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织•切除两侧膈神经前的软组织•切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪组织•切除颈动脉周围脂肪组织侵袭性胸腺瘤发生肺内转移并非手术禁忌在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤术式：肺楔形切除肺段切除肺叶切除年青患者在根治性的前提下可以考虑行全肺切除术侵及膈神经•一侧膈神经受累，同时肿瘤可以根治性切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经•双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除：行肿瘤部分切除术，保留双侧膈神经。侵及血管结构•在胸腺瘤可以根治性切除的前提下•上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行血管重建侵及胸膜和膈肌：•部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术•膈肌种植，行膈肌全层切除术侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征：一般不宜手术治疗，应进行放疗或化疗肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液：–不考虑外科手术–有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术影响手术疗效的因素•手术死亡率比较低，手术死亡率往往与合并重症肌无力有关•上腔静脉综合征是预后不良的标志•肿瘤的组织学类型影响手术疗效的因素•合并MG的病人手术疗效和预后较好•根治性手术优于姑息性手术或活检手术•术后是否放化疗亦是影响生存率的因素提示预后不良的因素•转移•肿瘤直径较大（大于10cm）•气管血管压迫•年龄小于30岁•上皮或混合型组织病理类型•血液系统的伴瘤综合症展望•存在局部外侵、播散、复发和远处转移,使胸腺瘤在生物学行为上表现为低度或潜在恶性•因胸腺瘤常合并重症肌无力等诸多疾病,构成了临床上的复杂性•目前临床还是使用Masaoka分期来计算5年生存率•组织学亚型应该在治疗模式的选择上起指导性地位，1999年的WHO分类将更多地应用于临床实践肿瘤血管阻断疗法治疗•一、肿瘤血管导致肿瘤迅速疯长；•人体的正常血管是直线型，而肿瘤血管是螺旋形，因为是呈螺旋形伸展，比直线距离就大大加长，血管内的肿瘤血管血液流量也变多，血液的压力也变大，是正常血管的3倍，这就造成肿瘤血管里的血液流速快，肿瘤吸收营养的速度自然也就加快，瘤体因此迅速疯长，而病人因为营养的流失，会迅速消瘦、乏力。很多肿瘤患者的诊断书上，会有“血运丰富”的字样，其实就是表明肿瘤周围的肿瘤血管丰富。•第二，肿瘤血管破坏组织，造成剧烈疼痛；•人体的正常血管生长周期是一年，而肿瘤血管的生长周期只有4天，也就是说，只需要4天的时间，肿瘤血管就能生长出来，破坏人体的正常组织，直接造成病人病灶部位的疼痛。由于肿瘤血管生长快，数量庞大，很短的时间内，就可以达到几十条、上百条，这么多的血管对人体组织器官的损害，是十分恐怖的，也是很多患者难以忍受疼痛的根本原因。•第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；•正常的人体血管有三层，分别是内膜、中膜、外膜，而肿瘤血管完全不一样，只有一层，那就是内膜，而且内膜非常薄，不仅薄，而且开有极小的孔，•开着孔，这意味着什么呢？那就是血浆会流出，这些血浆就形成了胸水和腹水，使患者的预后恶化。身体内有了胸水，呼吸就变得困难；有了腹水，就失去了食欲。癌症患者死期提前的最大原因就是胸水和腹水。•第四，肿瘤血管是癌细胞转移的秘密通道；•癌细胞的转移，有两个渠道，一个是淋巴道转移，只能转移到附近组织，所以危害相对较小；另外一个，危害巨大，那就是血管转移。•在肿瘤刚刚形成阶段，因为没有出现肿瘤血管，癌细胞无法进入人体血管，也就无法转移到全身各处。而一旦肿瘤血管出现后，癌细胞就通过肿瘤血管这个秘密通道，进入人体血管，进而转移到肝、肺、脑、骨等各个器官，形成转移灶。因为这些器官血管丰富、毛细血管众多，特别适合肿瘤细胞转移。事实上，90%的癌症患者，都是死于血道转移，这也是肿瘤血管造成的最大危害。•与传统的抗癌治疗相比，肿瘤血管阻断疗法具有许多优点：•1、对任何肿瘤，都有效。由于肿瘤血管抑制剂并不针对肿瘤本身，它只针对喂养肿瘤的新生血管，因此它几乎对什么肿瘤都有效。与此不同的是，放、化疗只对少数几类肿瘤敏感，其它则无效。•2、药物剂量小、药效高。肿瘤血管抑制剂只抑制肿瘤新生血管，对人体正常血管没有什么影响。由于肿瘤血管内皮细胞暴露在血液中，所以药物能够直接发挥作用，无需渗透，所用药物剂量小、疗效高。•3、作用具有放大效应。由于一个血管内皮细胞支持50~100个肿瘤细胞生长，所以阻断肿瘤血管后，抑制瘤体的效果会成倍放大。•4、没有抗药性。有些化疗药物即使非常有效，然而不断突变的肿瘤细胞还是会快速演变出抗药性，这些药物就再也毒不死它们了。而肿瘤血管抑制剂则完全不同，由于血管内皮细胞基因表达相对稳定，因此不易产生抗药性；实验证实：即使反复使用肿瘤血管抑制剂，它照样有效。•5、保护、激活免疫。放化疗的最大问题是：在凌厉攻击肿瘤细胞的同时，也杀死了正常细胞，摧毁免疫。•6、较强的镇痛活性。通常情况下，晚期癌症患者只能通过麻醉药来镇痛，但是，麻醉药具有强烈的免疫抑制作用，经常使用，反而会促进癌细胞的转移。全国抗肿瘤转移指导中心（肿瘤血管阻断疗法官网）（抗癌资讯网）（抗肿瘤转移网）