哮喘持续状态

1哮喘及哮喘持续状态的治疗漳州市医院张宝忠2（一）前言•哮喘是当前最常见的慢性疾病之一，全世界约有1.5亿人患此病，近十几年来，美国、英国、澳洲、新西兰等国的哮喘患病率及死亡率有所上升，我国小儿哮喘患病率10年前（1990）0.09～2.6％；2000年为0.52～3.34％，上升64.8％。我国卫生部将哮喘与高血压、心脑血管病、恶性肿瘤一起列为严重危害人类健康的慢性疾病。3全球总发病率大约为7.2%中国总发病率大约为2-4%澳大利亚是哮喘发病率最高的国家为30%在非洲的新几内亚哮喘发病率为零哮喘的流行病学4Wheezeinlast12mthsPhaseOneISAAC199813-14yragegrp5%5to10%10to20%20%ERJ1998;12:315-3355Comparisonofasthmaprevalenceamongdifferentadministrativedistrictsinthe1990-and2000-surveys00.511.522.5North-ChinaNortheastNorthwestEast-ChinaMidsouthSouthwestTotalPrevanlenceofAsthma%199020006Theidentityofasthmadiagnosisbetweenthe1990-and2000-survey01020304050607080InfantasthmaChildhoodasthmaPercentage199020007支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。二[哮喘的定义]8哮喘发作的危险因素易患因素特应性性别致病因素室内致敏原•室内螨•动物过敏原•蟑螂过敏原•真菌室外致敏原•花粉•真菌职业致敏诱发因素呼吸道感染小样出生儿饮食空气污染•户外污染•户内污染吸烟•被动吸烟•主动吸烟9GINA2002版认为•目前认为中性粒细胞诱发的气道炎症在突发性致命性哮喘、哮喘持续状态以及糖皮质激素治疗无效的哮喘中起着重要的作用。10(三)TheModernViewofAsthmaSmoothmusclehypertrophy/hyperplasiaAntigen,etc.MacrophageMastcellTlymphocyteNeutrophilEosinophilMucusplugGobletcelldischargeEpithalialsheddingGobletcellhyperplasiaSubepithrlialfibrosisVasodilatationNewvesselsSensorynervePlasmaleakOedemaEfferentnerveAirwaycontriction11哮喘诊断程序病史,X-Ray，过敏原皮试最大呼气流量及其变异率（PEF）肺功能（FEV1）支气管扩张剂试验（FEV1%）气道反应性测定（PC/PD20-FEV1）血特异性IgE(食物和吸入过敏原）测定诱导痰Eos计数抗哮喘的试验性治疗12诊断标准—儿童哮喘（1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；13诊断标准—儿童哮喘(所有年龄组）（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1＞75%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘:14支气管舒张实验（1）速效β2受体激动剂溶液或气雾剂（2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性15婴幼儿哮喘（98年）•⒈年龄＜3岁，喘息发作≥3次•⒉发作时双肺闻及呼气相哮鸣音•⒊具有特应性体质，如过敏性湿疹，过敏性鼻炎等•⒋父母有哮喘病等过敏史•⒌除外其他引起喘息的疾病•◆①＋②＋③诊断哮喘•◆喘息2次以上＋②⑤，可疑哮喘或喘支•◆如同时具有③和／或⑤时，可考虑给哮喘治疗性诊断。1632111华云汉婴幼儿哮喘计分法（87年）•◆喘息发作≥3次，3分•◆肺部哮鸣音，2分•◆喘息突然发作，1分•◆有其它过敏性病史1分•◆一、二级亲属中有哮喘史1分•总分≥5分可诊断，≤4分或喘息发作仅2次者为喘支•如肺部闻及喘鸣可做以下试验：•⒈0.1％肾上腺素0.01ml／（kg．次）皮下注射，15～20分钟好转加2分。•⒉用舒喘灵气雾剂或雾化吸入后，好转加2分。175岁及以下儿童哮喘的临床类型1、早期一过性喘息：Transientearlywheezing,这部分病人大多在生后3岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父母吸烟者。whichisoftenoutgrowninthefirst3years.Thisisoftenassociatedwithprematurityandparentalsmoking.185岁及以下儿童哮喘的临床类型2、早期起病的持续喘息（3岁前起病）：Persistentearly-onsetwheezing(beforeage3).病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与2～5岁时其它病毒的感染有关。Thesechildrentypicallyhaverecurrentepisodesofwheezingassociatedwithacuteviralrespiratoryinfections,noevidenceofatopy,andnofamilyhistoryofatopy.Theirsymptomsnormallypersistthroughschoolageandarestillpresentatage12inalargeproportionofchildren.Thecauseofwheezingepisodesisusuallyrespiratorysyncytialvirusinchildrenyoungerthanage2,whileothervirusespredominateinchildrenages2-5.195岁及以下儿童哮喘的临床类型3、迟发性喘息/哮喘：Late-onsetwheezing/asthma.这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。Thesechildrenhaveasthmathatoftenpersiststhroughoutchildhoodandintoadultlife.Theytypicallyhaveanatopicbackground,oftenwitheczema,andairwaypathologythatischaracteristicofasthma.20儿童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.21提示哮喘诊断的临床症状和体征多于每月1次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽无季节变化的喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部（gotothechest)，或者持续10天以上使用哮喘药物后症状改善22高度提示哮喘诊断的临床症状症状在以下情况下出现或加重接触长毛动物化学雾粒温度变化屋尘螨药物（阿司匹林，阻断剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染烟雾强力的情绪表达23儿童哮喘的诊治的要点绝大多数5岁以上儿童发生的喘息是哮喘年龄越小，由其他原因导致反复喘息的机会越大虽然有可能存在过度治疗的可能性，应用有效的抗炎和支气管舒张剂比抗生素更有效地缩短喘息时间和病情的严重度5岁及以下儿童确诊的有效方法是短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗症状日志（PEF）是哮喘管理的重要手段过敏原皮肤试验和特异性IgE测定有助于识别危险因素，有利于环境控制策略的推荐24如病人有一项主要危险因素（父母有哮喘或者本人有湿疹）或有两项次要危险因素（嗜酸性粒细胞血症、非感冒的喘息和过敏性鼻炎），至学龄期发生哮喘的危险度明显增加。哮喘预测指数（3岁前喘息者）255岁及以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查，在此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断的方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状加重，支持哮喘的诊断。用于年长儿和成人的诊断方法，如气道反应性测定和气道炎症标记物很难在此年龄儿童进行，而作为主要的哮喘诊断和监测手段的肺功能检查在幼龄儿童并不可靠，4～5岁的儿童可以教会其使用峰流速仪，但是必须由家长辅助以保证其正确使用。儿童哮喘诊断和监测的方法26反复喘息的其它少见原因（尤其婴幼儿早期）•囊性纤维性变，•反复牛奶吸入，•先天性纤毛不动症•先天性免疫缺陷病•先天性心脏病•先天性畸形导致胸腔内气道狭窄及异物吸入•胸部X线是除外上述原因的一种重要诊断方法。27哮喘持续状态定义哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，病情进行性加重，称为哮喘持续状态(StatusAsthmatic)，又称哮喘严重发作。由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞，是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊断，应积极进行治疗。28体格检查：1.疲倦衰弱表现。2.呼吸增快25~30次/分。3.心动过速140次/分。4.应用呼吸辅助肌出现三凹症状。29实验室检查：1.PEFR100~200L/min，或低与预计值50%2.血气PaCo240mmHg，PaO260mmHg3.排除气道肿瘤、气胸、气道异物时，应胸片检查4.如病人已用氨茶碱，有条件应进行血药浓度测定5.血电解质测定(必要时)30这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。31长时间的胸内压增高，可改变A/Q比例，导致氧气交换障碍，低氧血症使肺动脉收缩，肺动脉压升高，右心负荷加大，导致右心衰。呼吸肌做功增加，加大体内氧耗，肌酸磷酸激酶和血乳酸增高，进而发展成乳酸酸性中毒，全身情况进一步恶化。实用儿科急诊学P7532诊断哮喘持续状态，必须排除心源性哮喘、慢性阻塞性肺部疾患，上呼吸道梗阻、异物及肺栓塞。特别是既往无哮喘发作史时更要想到其他疾病的可能。33临床评估34项目0分1分2分PaO2吸入空气9.33~13.3kPa吸入空气9.33kPa吸40%O29.33kPa紫绀无紫绀存在存在吸气相呼吸音正常不对称减弱或消失辅助呼吸机运动无中等度极度费力喘鸣音无中度明显脑功能正常抑制或烦燥不安昏迷哮喘临床评分标准WOOD评分总分≥5分为呼吸功能不全；≥7分，伴PaCO2≥8.7kPa(65mmHg)为呼吸衰竭35哮喘病情严重程度分级的判断指标级别日间症状夜间症状PEF或FEV1占预计值百分比（%）PEF变异率(%）一级（轻度间歇）1次/周发作间歇无症状≤2次/月≥8020二级（轻度持续）≥1次/周但1次/天，可能影响活动2次/月≥8020～30三级（中度持续）每日有症状影响活动1次/周60～8030四级（重度持续）持