肺结节处理指南.ppt

肺部小结节处理指南什么是肺小结节•肺部病灶直径3CM的实体瘤•肺部病灶直径1CM的实体瘤叫微小结节什么是GGO•GGO即为肺内磨玻璃密度影(ground—glassopacity，GGO)是指高分辨率CT(high—resolutionCT，HRCT)图像上表现为密度轻度增加，但其内的支气管血管束仍可显示，见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变纯GGO部分实变磨玻璃结节肺癌实性结节低剂量CT扫描（LDCT）•X线胸片常可漏诊直径20mm的小结节；•肺部低剂量CT扫描用于肺癌筛查由Naidich等在1990年首先提出；•常用方法有：降低管电流(mA)和增加螺距•研究表明直径≥10mm的肺部病灶，低剂量螺旋CT有100％的敏感性。而直径10mm的肺癌病灶大部分也可被发现。低剂量CT扫描肺癌检出率与常规剂量CT扫描相当，但是剂量降低75％～90％。实性结节大小（毫米）CT随访补充说明Fleischner协会指南2005实性≤4如果为低风险患者†，无随访建议。实性＞4~6如果为高风险患者‡，在12个月时随访。如果为低风险患者，在12个月时随访，如无变化，下次在18~24个月时随访。实性＞6~8如为低风险患者，在6-12个月时随访；若无变化，下次在18-24个月时随访。如为高风险患者，在3-6个月时随访；若无变化，下次分别在9-12个月、和24个月时随访。实性＞8无论高、低风险患者均于3、9、及24个月时随访。可以考虑进行对比增强CT，PETCT和/或活检。ACCP指南2013实性≤4无随访建议。有或无癌症的危险因素§。实性＞4~6在12个月时随访。如果无癌症危险因素。实性＞4~6在6-12个月时随访，然后在18和24个月时随访。如果有癌症危险因素。实性＞6~8在6和12个月时随访，然后在18-24个月时随访。如果无癌症危险因素。实性＞6~8在3-6个月时随访，然后在9-12个月时随访；如果无变化，最后1次在24个月时随访。如果有癌症危险因素。1.低风险因素包括很小的吸烟史或无吸烟史，以及其他危险因素。2.高风险因素包括吸烟或有其他危险因素史。3.肺癌的危险因素包括吸烟史和既往的肺癌史。CT筛查的结果，该结果显示：直径小于5毫米肺结节的恶性概率低于1%；而5-9毫米大小实性肺结节的恶性概率为2.3%-6%。恶性肺结节的上限体积倍增时间大约为400天，所以，影像学表现稳定2年以上的肺结节为恶性结节的可能性很小。•一项涉及3446例肺结节患者的回顾性分析发现，在对＜10毫米大小实性肺结节为期2年的影像随访期间，每87例结节患者可以发现一个原发性肺癌。•对于低风险患者≤4毫米的实性肺结节，不需进行影像学随访。•而同样大小的实性肺结节，如果发生于高风险的患者，则应在第12个月时，对其进行一次影像学随访；如随访结果显示结节稳定，就不需要再进行额外的影像检查。•低风险患者的4-6毫米大小实性肺结节，应该在发现的第12个月时，对其进行一次影像学随访；•而发生于高风险患者的此类结节，则应在其第6-12个月时进行影像学随访，并于第18-24个月时再次复查。•低风险患者的6-8毫米大小实性肺结节，也应在其第6-12个月时进行影像学随访，并于第18-24个月时再次复查。•高风险患者的此类结节，则应分别在其第3-6个月、9-12个月，及末次的24个月时进行影像学随访；如果患者的结节在此期间没有发生变化，就不需要再有更多的CT扫描随访。•无论低风险和高风险患者如果出现大于8毫米的实性肺结节，均应遵循在3个月，9个月和24个月时进行CT扫描随访的间隔。如果在随访期间发现结节增长，还应考虑对其进行对比增强CT，PET和/或活检等检查。•敏感性和特异性能够达到87%和83%•直径小于8-10mm的结节敏感性不佳•原位腺癌、类癌和粘液性腺癌可表现假阴性•炎症反应的患者（结节病或类风湿结节）或感染状态的患者（真菌或分支杆菌感染）表现假阳性•ACCP和Fleischner协会指南均不提倡将低剂量CT扫描，作为肺结节影像学随访的方法；然而，为了减少患者的辐射暴露，将其用作一种随访方法也是可以考虑的。大小（毫米）CT随访补充说明Fleischner协会指南纯毛玻璃样结节≤5无随访建议。纯毛玻璃样结节＞5在3个月时随访。然后进行3-5年的年度随访。部分实性结节≤5（实性部分）未特别提及。如结节为肿瘤，考虑其为极低侵袭性的腺癌，手术切除后的无病生存率接近100%。部分实性结节＞5（实性部分）于3个月时随访，以证实其持续存在。除非证实为其他原因，PET／CT测量固体成分大于10毫米的结节多为恶性结节。如果结节的实性部分持续存在，且≥5毫米，应行活检或手术切除。ACCP指南纯毛玻璃样结节≤5无随访建议。在3个月随访时，如果超过10毫米，需活检和/或手术。纯毛玻璃样结节＞5进行至少3年的年度随访。如果随访期间结节增长或出现实性成分，需进行非手术活检或手术切除。部分实性结节≤8（整个结节）在3，12，24个月时随访，然后进行1-3年的年度随访。如果随访期间结节增长，需考虑手术切除，而不是非手术活检。部分实性实性结节＞8（整个结节）于3个月时随访，以证实其持续存在。如果结节持续存在，需考虑PET，非手术活检和/或手术切除。如果结节发现时即＞15毫米，直接进行PET，非手术活检和/或手术切除。对于≤5毫米的孤立性纯GGN，不需要进行CT随访监测（IC级推荐）；这是因为相关数据已证实了此类结节的稳定性，且不容易由不典型的腺瘤样增生（AAH）进展为癌。对于＞5毫米的孤立性纯GGN，新的Fleischner协会指南认为，应该在其被发现3个月内进行影像学随访，以证实其持续存在；然后，再对其进行至少3年的年度性影像学随访（IB级推荐）。与之有些类似，ACCP指南对此类患者的建议是：对结节进行至少3年的年度性影像学随访（2C级推荐）。•ACCP指南还同时指出，对于那些直径大于10毫米的结节，可能必须在其被发现3个月时进行早期随访。•持续存在的纯GGN可能为良性结节的比例高达20%，但其也可能是侵袭前AAH或原位腺癌（AIS）的表现。•＞10毫米的纯GGN中，浸润性腺癌所占的比例更大，约为10%~50%。此外，也有证据显示，肺结节＞10毫米，以及有肺癌病史患者的肺结节较易出现随访间隔期内的增长。与实性肺结节类似，大的纯GGN也被发现更容易具有侵袭性。•考虑到纯GGN和部分实性GGN都有可能在3个月的时间内消失；因此，对此类肺结节，应在其被发现3个月时进行CT随访，以证实其是否持续存在。部分实性GGN•Fleischner协会指南建议测量肺结节固体成分的多少，以指导治疗决策。而ACCP指南则主张将结节的总体大小纳入考虑范围。•考虑到有证据表明，小于5毫米的部分实性GGN可能为AIS或极低侵袭性腺癌的表现，因此，对其选择保守的诊疗措施可能是比较合理的。•Fleischner协会指南则建议，如果结节的实性部分≥5毫米，就应该对其进行穿刺活检或手术切除。•这一建议的提出主要是基于以下证据，即：①上述的同一文献表明，部分实性肺结节具有增加的恶性倾向，而且其实性成分代表了结节为浸润性腺癌可能性的大小。②有一项研究表明，在那些经低剂量CT筛查首先发现的亚实性肺结节手术切除标本中，恶性肿瘤的发生率高达34%。•同一研究中的实性肺结节在当时的恶性率只有7%。在对结节的进一步分层分析中发现，部分实性GGN及纯GGN在同一时间的恶性率分别为63%和18%。而且在对结节大小进行了统计学调整后，部分实性GGN与那些实性肺结节或纯GGN相比较，仍然有明显更高恶性概率。新进展•EarlyCDT-Lung是第一个商用的相关血清标志物，其通过使用ELISA技术开发而成，可用于识别7种肺癌相关蛋白抗体。当将吸烟、分期或肿瘤类型等因素考虑在内时，其敏感性和特异性可分别达到36%和91%，且不影响其准确性。尽管初步检测结果令人鼓舞，但使用蛋白质浓度质谱定量测定，来检测7-30毫米大小肺结节恶性风险的研究，目前仍在进行中•一项模型研究显示，对呼出气体中的挥发性有机化合物进行测量，并使用气相色谱-质谱法和化学纳米阵列对其进行分析，可用于鉴别早期和晚期肺部肿瘤及其组织学类型，但这一研究目前尚未得到验证。而最近的研究多集中在DNA甲基化，miRNA模式和血清基因表达谱等方面。总结•肺部结节的检出率升高是一个全球性的问题，但肺部结节的良性率却90%，其他以结节为表现的疾病有肺结核、球孢子菌病、组织胞浆菌病、错构瘤、肺脓肿及隐球菌病等•抗感染治疗作为鉴别诊断的策略还值得商榷，因为大多数偶然发现的肺部结节都不是肺部感染。应该对大多数肺部结节患者给予明确的随访和诊治建议，这样可以最大程度减少延迟诊断或误诊的风险，减轻患者的心理负担；•充分考虑危险因素，判断肺部结节的良恶性时应该充分考虑危险因素，如吸烟史、肿瘤个人和家族史，慢阻肺病史以及职业暴露等因素，可提高确诊率；•采用多技术平台帮助诊断，尽可能将多种技术平台联合应用，如影像学、血液标志物检测和介入肺脏病学技术，如X线透视引导下的带有引导套管的支气管内超声检查(endobronchialultrasonographywithguidesheath，EBUS–GS)、电磁导航气管镜系统(electromagneticnavigationbronchoscopy，ENB)等应用于肺部结节的诊断，可明显提高诊断率；•建立科学和规范的评估模型随访策略，提高良恶性鉴别的成功率，使恶性结节患者尽早获得治疗，同时避免良性结节患者接受过度治疗。•手术适应症：•1、经过3个月以上的随访，肺结节不消失、不缩小，或变大变实；•2、CEA系列增高；•3、放射学提示恶性程度增加；•4、患者心理负担大，强烈要求手术，经过充分沟通的。