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2017201620152014XXXXXX医院三级医院评审工作汇报2017年12月6日医院LOGO目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行医院公益性职责医院LOGO医院萌芽于清光绪12年（1886年），清光绪30年（1904年）建道济眼科诊所，目前是国内建院最早、单体规模最大的眼专科医疗机构之一。历史发展医院LOGO医院简介：医院目前占地220余亩，建筑面积12万多平方米，是目前国内单体规模最大、花园式、现代化的眼科医院。患者辐射全国30个省市区，年门急诊量达65万余人次，本市住院患者占70%，外省和外地市住院患者达30%以上，已成为晋、冀、鲁、豫中原地带区域性眼科医疗中心。医院规模医院LOGO科研机构医院设有——XXXXXXXXX实验室XXXXXXXXXXX治疗中心XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX附属医院XXXXXXXXX重点研究室XXXXXXXXX示范单位博士后科研工作站等科研教学机构医院LOGO以眼科为重点、以口腔和耳鼻喉科为临床特色，在各种急危重症、疑难复杂眼病的诊治方面处于国内先进水平。专科特色医院LOGO目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责医院LOGO科室设置编制床位和开放床位600张综合管理机构12个业务科室51个临床科室22个医技科室6个开放床位床管科临技卫生技术人员:=1:1.19开放床位病房护士:=1:0.34医院LOGO62人106人230人正高副高中级初级388人硕士152人17.3%本科498人56.8%博士4人0.5%专科163人18.7%中专及以下59人6.7%职工人数876人卫生技术人员712人81.3%人员构成其中医生287人40.3%护士313人44%药学46人6.5%技师66人9.2%医院LOGO目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责医院LOGO眼科大而强，亚专业专而精眼耳口白内障、角膜病、青光眼、眼外伤、眼底外科、视光学、糖尿病眼病科、眼眶病与眼肿瘤、眼整形、眼肌与小儿眼科等十二个二级专业，中医眼科分设眼底内科、眼免疫、神经眼科专业组。耳科、鼻科、咽喉头颈外科口腔颌面外科，口腔内科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔种植科专科特色全国先进工作者、十九大党代表1人全国优秀科技工作者1人享受国务院政府特殊津贴专家3人河北省省管优秀专家3人河北省杰出专业技术人才1人河北省首届名中医1人河北省突贡专家、省特贴专家4人河北省三三三人才工程5人中华医学会眼科分会学组委员4人中华医学会激光分会常委1人中华中医药学会眼科分会副主任委员1人中国中西医结合学会眼科专业委员会副主任委员1人中国药学会医院药学专业委员会眼科学组委员1人硕士研究生导师5人院有名科，科有名医，医有专长医院LOGO目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责医院LOGO医院拥有世界最新机型的国际先进设备300余台（件），其中单价XXX万元以上治疗和检查设备XXX台/套，价值XX万元。飞秒激光白内障手术系统、全飞秒及飞秒准分子激光近视治疗仪、玻璃体切割仪、蔡司手术显微镜、白内障超声乳化仪、眼科专用彩色三维立体超声诊断仪、眼科超声生物显微镜、血管成像OCT等为治疗疑难复杂性角膜病、白内障、青光眼、玻璃体视网膜病、眼眶病、小儿斜视、弱视、眼外伤、葡萄膜炎、眼底病等方面处于国内先进水平提供了坚实仪器设备保障。先进设备医院LOGO全飞秒激光近视治疗仪飞秒激光辅助白内障手术系统眼部超声系统计算机辅助角膜地形图仪先进设备医院LOGO目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责医院LOGO新疆库尔勒市第一人民医院若羌县人民医院医院为河北省住院医师规范化培训基地，特别是国家卫计委全国防盲技术指导组，确定我院为河北省唯一一家“中国县级医院眼科团队能力提升培训项目”。服务基层建立跨区域眼专科联盟定州市人民医院阜平县中医院邯郸市第一医院邯郸市第四医院秦皇岛北戴河医院石家庄新乐市医院衡水市人民医院衡水故城县医院邢台市威县人民医院邢台市宁晋县人民医院邢台市宁晋县中西医结合医院邢台市新河县医院邢台市清河县中心医院山东省临清市中医院莘县第二人民医院医院LOGO同时，参加了国家高等教育五年本科教材《眼科学》和《中西医结合眼科学》的编写工作。作为博士后科研工作站设站单位，与天津医科大学联合招收、培养博士后研究人员；作为天津中医药大学和华北理工大学硕士研究生培养基地和河北省名老中医指导老师的设立单位，积极培养硕士研究生和中医及中西医结合眼科高层次人才；作为河北医科大学附属医院（非隶属）和山西医科大学、邢台医学高等专科学校的实习基地，承担培养本专科学生100余人。加强教学工作医院LOGO与新疆库尔勒医院协作办院揭牌与山东临清市中医院协作办院揭牌医院LOGO目录二三级甲等眼科医院创建工作过程㈠广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系㈡以评促建，加强内涵建设㈢以评促改，促进质量持续改进㈣优化服务流程，改善患者就医感受医院LOGO使医院管理工作步入持续改进发展轨迹。在全院上下形成了“管理重担大家挑，人人肩上有目标”的良性态势，医院各项工作步入规范化、科学化的轨道。医院遵循“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的评审方针。经过“精心谋划领悟评审实质、以评促建加强内涵建设、以评促改促进质量持续改进、优化服务流程改善患者就医感受”四个阶段，评审方针创建过程医院LOGO2015年以修订制度、变更流程、信息化改造为主，规范医院管理的软环境；20152016年以强化职能科室的法律意识和管理实效为突破口，带动临床科室一级质控的建立，促进院级质控对制度流程的不断完善，构建起具有一定管理实效的医院三级管理架构体系。20162017年以访谈、系统追踪、质控会议等形式，系统解决上级卫生行政部门提出的整改意见和医院运行中自查暴露出的管理不规范问题。2017从2009年到2014年10月以基础设施改造为主，筹建新院址，对供应室、手术室、放射科、消防等硬件设施进行验收索证，完成医院整体搬迁；2009年协助省卫生厅制定三级眼科医院评审标准。20092014创建过程医院LOGO动员学习全员培训邀请国内、省内知名专家来院讲课，职工领悟标准内涵,组织院领导及中层干部、内审员参加全国评审学习班、到省内外已通过评审的医院参观学习吸取先进经验，组织各类讨论培训、考核实现三甲评审培训全覆盖。运用管理技术工具主要运用全面质量管理等质量管理技术工具来制定工作计划、分析不良事件、公示分析检查结果、分析培训效果。PDCARCAQCC通过全院动员大会统一思想，强调等级评审是国家卫生行政部门管理医院、评审评价医院的一项重要举措，是医院提升管理和技术水平的重要抓手，使得评审的重要意义入脑入心。学习领悟评审实质医院LOGO一级质控以临床科室为主，每科设有质控员，每月质控指标清晰，质控报告能够暴露问题；二级质控以职能科室为主，分为医疗质控组、护理院感组、临床用药组、医院管理组、医德医风组、门诊医技组、后勤保障组、财物监督组、安全管理组，质控指标重点突出，督查量表涵盖二十九项核心条款、十八项核心制度；三级质控以医院质量与安全管理委员会牵头，各专业管理委员会为主，依托每月两次的行政查房和二级质控暴露出的问题为抓手，改进系统问题。三级质控医院LOGO目录二三级甲等眼科医院创建工作过程㈠广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系㈡以评促建，加强内涵建设㈢以评促改，促进质量持续改进㈣优化服务流程，改善患者就医感受医院LOGO工作制度553项工作职责434项内涵建设工作流程152项应急预案6大类44项2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院工作制度、工作职责、完善工作流程，并编印成册，下发到各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。医院LOGO地震洪水停水停电医患纠纷火灾网络舆情感染爆发内部水患电梯意外食物中毒药品安全危化品事故信息系统瘫痪风险因子开展灾害脆弱性分析：确定4项高风险事件应急管理医院LOGO构建应急管理体系以灾害脆弱性分析为切入点制定高风险事件的应急预案针对高风险事件应急培训与演练、应急物资储备最终目的降低高风险事件发生率降低高风险事件损失识别高风险事件对培训和演练进行效果评价从中发现问题，改进工作使高风险事件转为低风险事件医院LOGO重点关注手术分级授权动态管理、治愈率、非计划重返手术、手术并发症、医院感染率等重要指标，作为科室一级质控主要内容；组建了质量与安全管理团队，定期开展质控活动，分析影响角膜移植手术质量与安全的因素；体现了PDCA循环管理的理念，进而推进全院临床科室规范化建设和持续改进。对目标质量管理重点关注的指标进行监测、原因分析和改进；举例-角膜病科为各临床科室创建管理模板：确定目标质量管理是科室管理的重要环节，针对角膜病相关临床诊疗规范与指南的制定、治疗流程的管理和角膜移植手术，开展以下工作：医院LOGO举例-角膜病科2016年完成角膜移植366例，手术并发症4.92%。2017年1-11月完成角膜移植273例，手术并发症4.40%手术量稳居全国前五名，年轻医师技术能力稳步提高。医院LOGO加强毒、麻药品及危险品管理。通过月度巡检监控，对各类危险品的采购、入库登记、使用、分类保管等工作流程进行了规范化管理。投诉管理应急保安根据医院门诊量大、外地患者多、车流量大的特点，按照15:1的标准配备了45名保安并组建了应急保安队伍医务人员参保率为100%，有力保障了医患双方的合法权益。医疗责任保险平安医院加强后勤管理及综合治理，转变工作作风，行政后勤围绕临床工作转，临床医护人员围绕病人转。明确临床科室一级质控责任，强化沟通技巧是化解纠纷第一道防线的意识，重新修订了医疗纠纷防范与处置工作方案，通过应急演练，加强人防、物防、技防，组成多重防范，加强医院安全医院LOGO目录二三级甲等眼科医院创建工作过程㈠广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系㈡以评促建，加强内涵建设㈢以评促改，促进质量持续改进㈣优化服务流程，改善患者就医感受医院LOGO坚持以病人为中心，以医疗安全为核心的管理理念，全面落实患者安全目标。严格执行查对制度安全核查和风险评估手术部位确认标识危急值上报与处置医疗安全不良事件上报有代表性的不良事件进行根因分析，提出持续改进措施，杜绝了类似事件的再次发生，总结44个典型PDCA案例编印成册，供全院学习提高。严格审批、把关新技术、新项目准入高风险操作授权做好根因分析，制定防范措施，追踪改进成效严重医疗类不良事件手术并发症非计划再次手术超30天住院患者全面落实患者安全目标管理评估统计跌倒、压疮事件，切实履行患者知情同意书规范签署重大手术审批持续改进医疗质量医院LOGO国家临床重点专科、重点中医专科和重点学科建设单位中医眼科为国家临床重点专科和重点学科建设单位，充分发挥中医特色和中医、中西医结合的治疗优势，分设神经眼科、眼免疫、眼底内科专业组，建立了中医眼科临床诊疗规范，科室对核心制度执行情况、疗效、不良事件定期开展自查、评估、分析和整改。与西医眼科建立了良好的协作机制，根据不同科室疾病特点选择配合中医治疗效果较好的优势疾病进行中医、中西医结合治疗。举例—中医眼科医院LOGO中医眼科承担科研项目国家自然科学基金项目3项，河北省自然基金项目1项，河北省科技厅计划项目2项，河北省中医药管理局计划项目2项，河北省医学试用技术跟踪项目1项，邢台市科技计划项目2项，获省部级科技进步二等奖3项。医院LOGO临床路径医院制定了临床路径实施方案，设定“医院临床路径管理委员会、指导评价