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1体检编号：职业健康检查表单位名称：贵州金沙新化矿业公司（）姓名：身份证号：年龄：联系电话：性别：婚姻状况：工种：填表日期：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日2姓名：性别：身份证号码：总工龄：接害工龄：一、职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、家族病史四、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期五、月经史：（初期停经时间）周期六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/日、共年；贴照片处3九、体征项目检查结果检查医师（签章）备注一般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾4项目检查结果检查医师（签章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射十、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：δ一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉5体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字：年月日