全科医师团队与慢病管理

全科医生团队与慢性病管理武汉市二桥街社区卫生服务中心刘红2013年12月二桥街社区卫生服务中心主要内容全科医疗的发展历程全科医生团队与慢病管理全科医生团队与慢性病人家庭二桥街社区卫生服务中心家庭医学在世界上的诞生？二桥街社区卫生服务中心全科医学的发展历程二桥街社区卫生服务中心1969年美国家庭医疗委员会的成立，标志着家庭医学在世界上的诞生国外——全科/家庭医学•里程碑：二桥街社区卫生服务中心1971年美国家庭医师学会定名AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）generalpractice/familymedicinegeneralpractitioner/familyphysicianfamilydoctor全科/家庭医生二桥街社区卫生服务中心社区卫生服务人力资源？二桥街社区卫生服务中心采用团队合作形式(teamwork)国外社区卫生服务人力包括:全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…二桥街社区卫生服务中心Ifyouareill,wheredoyougo?如果你病了，你到哪里去？Accidentoremergency意外事故或急诊Heartattack心脏病Acutestroke急性脑溢血Gotohospital去医院Otherwise…此外……GotoyourGP找你的全科医生二桥街社区卫生服务中心PrimaryCare初级保健Everyoneregistered人人登记Choice选择Centralgatekeeperrole中心守门人角色See75%oflistatleastonceayear每年至少接待75%的登记者See100%ofpatientsover5yrs在5年中接待100%的病人Costefficient-mostcontactsareinprimarycare成本效率－绝大部分病人在初级保健中完成Wecostonly30%oftheNHSbudget仅耗费了NHS30%的预算费用二桥街社区卫生服务中心英国初级卫生保健架构全科医生团队GP’S药剂师Pharmacists牙医Dentists地区护士健康访问者DistrictnursesHealthVisitors眼科医师Opticians二级保健Secondcare英国社区护理模式及借鉴•英国诊所82LILLIEROADSURGERY科室介绍二桥街社区卫生服务中心•有签约注册病人8500名•一般每周全科医师约诊500名病人•诊所护士约诊175名病人英国布里斯托地区某诊所业务介绍参观新加坡友好医疗服务中心二桥街社区卫生服务中心中心建筑面积中心在职职工高、中级职称卫技人员取得全科岗位培训合格证健康管理师90人，大专以上学历占63%副高及以上6人、中级38人，共44人30人占33.33%2人5513.94平方米营养师2人新加坡友好医院简介二桥街社区卫生服务中心1993年中华医学会全科医学分会的成立，标志着我国全科医学学科的诞生国内——全科/家庭医学二桥街社区卫生服务中心《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》——2011年7月到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式保基本强基层建机制最突出体现人人享有家庭医生二桥街社区卫生服务中心指导意见提出•随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生（简称GP）的签约服务人数控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。二桥街社区卫生服务中心GP制度核心•建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向二桥街社区卫生服务中心全科医疗的定义全科医疗(GeneralPractice)是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区，主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗(PrimaryCare)，是一种集合了其它许多学科领域的一体化的临床专业，也是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务提供模式。二桥街社区卫生服务中心全科医生的定义•全科医生又称为家庭医生(GeneralPractitioner，FamilyPhysician)是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病，全方位负责式管理的医生。二桥街社区卫生服务中心全科/家庭医学全科医学其他专科医学全科：内容丰富学科范围宽而浅其它专科医学：学科范围窄而深二桥街社区卫生服务中心GP服务模式改革试点工作方案试点目标（2013）•探索改革GP执业方式，引导多种方式执业，推行建立契约服务关系•总结推广试点经验——建立GP首诊制度和以家庭为单位的全科医生签约服务模式二桥街社区卫生服务中心为什么要签约服务？——全科医疗：身边的健康管理•服务者：健康/疾病一体化管理特点：人性化/综合/连续/可及/协调•服务对象：保持健康/治疗疾病特点：无病/亚健康/小病/慢病“自我医疗”“久病成医”寻求责任分担者主动就诊需要求助二桥街社区卫生服务中心•全科医生团队与慢病管理二桥街社区卫生服务中心全科医生团队的慢性病管理•医患关系相对固定：“责任医生”；“注册病人”•熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体）•以解决健康问题为目标的协调服务（针对各种健康需要/需求）二桥街社区卫生服务中心全科医生团队组织结构图社区卫生服务中心公共卫生科全科团队1全科团队2全科团队3全科团队4全科团队5社区护士公卫医生全科医生社区志愿者医疗部护理部二桥街社区卫生服务中心团队组成及服务内容团队人员组成：全科医师和社区护士为主、公卫医师为辅，其他工作人员作为社区志愿者参与服务内容：基本医疗服务和公共卫生服务（主要包括慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。）erqiaoCommunityHealthServiceCenter团队建设二桥街社区卫生服务中心全科/家庭医生（团队）（通过“签约服务”）人人做有心人：•侦察员•沟通者•营销者•服务者•教育者（服务对象/自我）•决策者（职业生涯发展）二桥街社区卫生服务中心慢病管理项目实施的3个目标•如何尽可能多地发现病人/高危者？—撒网/播种•如何把这些人变成自己的“粉丝”？—建立关系•如何使服务与医患关系可持续发展？—长期维护(难点）二桥街社区卫生服务中心现行慢性病管理服务与费用支付公卫项目支持慢性病管理筛查建档+随访教育（经费/公卫标准）GP团队专科后盾临床服务医保支持看病/改善症状百姓就医需求小部分基本医疗/公共卫生综合/连续/协调/可及（经费）大部分二桥街社区卫生服务中心GP团队如何管理慢性病病人？一、门诊初诊病人的筛检评估二、门诊复诊病人的随访管理（住院）三、患病人数累计登记随访四、个体化病人教育五、个体化治疗方案六、个体化随访复查计划和实施七、协调专科服务与提供／协助转诊（社管办下转）八、医患充分沟通九、个体化需求应对十、效果评估（1～3个月）二桥街社区卫生服务中心扩大覆盖：个体-群体相结合的方法口碑/宣传身边榜样吸引更多个体-小群体各种组织及日常活动牢固掌握大群体（病人/高危/健康人）适应需求服务到位小众（临床）大众（公卫）从有需求的个体切入产生效果与凝聚力GP|桥梁作用二桥街社区卫生服务中心传统模式自我管理模式二桥街社区卫生服务中心A.为慢性病人群制定适宜的周期性健康检查计划，并监督执行情况。GP团队干预措施ABC二桥街社区卫生服务中心GP团队干预措施ABCB.与家庭协商，签约医生为家庭中的高血压、糖尿病病人制订针对性的膳食和运动计划，并由医生和家庭成员监督执行情况。二桥街社区卫生服务中心GP团队干预措施ABCC.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟饮酒者等慢性病高危人群，签约医生实施健康管理和个体化健康指导。二桥街社区卫生服务中心良好的行为生活方式8句话1．心胸豁达、情绪乐观2．劳逸结合、坚持锻炼3．生活规律、善用闲暇4．营养适当、防止肥胖5．不吸烟、不酗酒6．家庭和谐、适应环境7．与人为善、自尊自重8．爱好清洁、注意安全二桥街社区卫生服务中心•个体管理到家庭管理新模式的形成“因病致需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。送健康找健康二桥街社区卫生服务中心二桥街社区卫生服务中心二桥街社区卫生服务中心1.具有慢病诊治资源（有全科门诊专职医师和专家团队）2.具有健康教育经验资源（有从事健康教育的专职公卫人员）3.有固定慢病管理服务对象（有较为固定的慢性病人群）4.具有较强的诚信质保服务体系（三甲医院直管）5.具有快捷便利的医疗保健网络（地理环境优越）6.具有和谐奋进的团队精神（利于发挥团队最大能量）。厦门学习交流学术交流学术交流二桥街社区卫生服务中心二桥街社区卫生服务中心•以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。二桥街社区卫生服务中心二桥街社区卫生服务中心•我中心高血压、糖尿病的规范管理率分别由之前的78.2%、69.1%提高至82.6％、73.5%，控制率分别由之前的65.3%、52.8%提高至71.5%、62.4%，辖区居民对中心的服务总体满意度由原来的86%上升至93%。二桥街社区卫生服务中心二桥街社区卫生服务中心•1.一些居民对签约服务还不够理解•2.居民认为社区医疗设施不完善，某些专科疾病问题不能就近解决•3.居民签约以后，后续服务落实存在政策层面的支持。签约服务遇到的困难二桥街社区卫生服务中心二桥街社区卫生服务中心整体医学观、系统整体性思维和全科医学的基本原则细心的观察者耐心的倾听者不屈不挠的发现者和终身学习者敏捷的交谈者，善于沟通，健康教育者预防保健和康复同情心和爱心社区家庭全科医生团队的特征示意图诊疗能力二桥街社区卫生服务中心在社区卫生服务中的骨干作用，其中护士是社区管理的核心二桥街社区卫生服务中心丰富团队合作形式(teamwork)门诊工作团队社区工作团队专科医疗团队中医康复团队……不同层次机构间：社区卫生服务机构：双向转诊资源共享（依托三级医院直管优势）二桥街社区卫生服务中心全科医生(护士)在实践中可能提供的不同水平家庭保健①在为个人提供医疗保健服务②建立健康档案，指导家庭对病人的疾患作出适当的反应，帮助病人获得康复③同情和支持④评价和干预——家庭咨询⑤家庭治疗二桥街社区卫生服务中心全科（家庭）医生团队与慢性病患者家庭二桥街社区卫生服务中心家庭对健康和疾病的影响（一）遗传和先天的影响（二）家庭对儿童发育及社会化的影响（三）家庭对疾病传播的影响（四）家庭对成年人发病率和死亡率的影响（五）家庭对疾病恢复的影响（六）家庭对求医行为、生活习惯和行为方式的影响（七）家庭环境对健康的影响二桥街社区卫生服务中心-家庭结构/功能家庭成员健康以家庭为单位的健康管理-家庭生活周期中的健康问题管理-家庭干预二桥街社区卫生服务中心死亡健康极劣健康不良正常健康良好高度健康最佳健康•⑴动态连续的•⑵保持健康、预防疾病•⑶减轻痛苦、协助康复•⑷个体、家庭、社区强调独立协作健康疾病连续相模式深入家庭才能发现环境和健康问题注意隐性盐老人家中湿滑的地面二桥街社区卫生服务中心•社区卫生服务中心理念:•建邻里情•串邻里门•医邻里病•贴邻里心二桥街社区卫生服务中心小结•用发展的眼光看待全科医疗•社区卫生服务工作可以从细节入手，注重内涵，做出成绩•全科医生与家庭的联系会更紧密二桥街社区卫生服务中心谢谢聆听！