膝关节运动损伤

膝关节运动损伤与治疗潍医附院关节外科2020/11/272解剖概要•关节囊松弛薄弱，稳定性主要靠韧带、肌肉•其中以前后交叉韧带、内外侧副韧带最重要2020/11/2732020/11/274膝关节半月板损伤膝关节半月板形态关节镜下半月板关节镜下半月板形态2020/11/278解剖概要•月牙状纤维软骨，周围厚、中央薄•中内部无血供，营养来自滑液，只有与胫骨缘连接边缘部分（外围10%-30%）能从滑液得到血供，故破裂后愈合能力很差•内”C”外”O”，外侧半月板活动更大2020/11/279•半月板功能：①保持膝关节稳定性②承受重力，吸收震荡③散布滑液，润滑关节④协同膝关节伸屈、旋转活动⑤参与本体感觉•旋转活动最易使半月板发生破裂2020/11/2710•研磨力量—主要原因•损伤四要素:膝半屈、内收或外展、重力挤压、旋转力量发病机制与病理2020/11/2711•半月板破裂类型：1、纵裂2、体部撕裂、3、前角撕裂4、前1/3撕裂5、后1/3撕裂6、分层掰裂2020/11/2712半月板囊肿2020/11/2715临床表现1.急性损伤有外伤史，慢性病例无明确外伤史2.运动员、体力劳动者，男多于女3.膝关节剧痛、伸不直、迅速肿胀，可有关节内积血2020/11/27164.慢性阶段，关节疼痛，弹响，关节交锁5.慢性阶段体征：关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩，股内侧肌萎缩（膝关节内部结构紊乱）2020/11/27176.特殊试验（1）过伸试验——半月板破裂处剧痛（2）过屈试验——破裂后角卡住剧痛2020/11/2718（3）半月板旋转实验（McMurray-Fouche实验）——髋膝完全屈曲，内旋试验外侧半月板，外旋试验内侧半月板，在旋转位下逐渐伸膝到90°（McMurray试验）•注意发生响声时的关节角度：a.完全屈曲位触得响声—后角损伤b.伸到90°发生响声—体部损伤c.伸直至微屈位（Fouche试验）触到响声—前角损伤2020/11/27192020/11/2720（4）研磨试验（Apley试验）——俯卧，屈膝90°，用力下压小腿并作内旋、外旋运动•外旋疼痛-内侧半月板损伤•小腿上提，内旋和外旋，外旋时疼痛-内侧副韧带损伤•用于检查髋关节强直病人2020/11/27212020/11/2722（5）蹲走试验——检查后角有无损伤2020/11/2723影像学与关节镜检查•X片不能显示半月板形态，用来除外膝关节其他病变与损伤•MRI清晰显示半月板有无变性、破裂、关节积液、韧带损伤，但准确性不及关节镜•关节镜发现影像学难以觉察的半月板损伤，同时发现有无交叉韧带、关节软骨、滑膜病变，还可通过内镜进行手术操作2020/11/2724治疗•急性损伤长腿石膏托固定4W，积血者局麻下抽液加压包扎•急性期后股四头肌锻炼•半月板破裂诊断明确，主张关节镜下手术•多以切除修整成型为主，也可缝合治疗2020/11/2725•盘状半月板•——中央部没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，可因轻微外伤破裂盘状半月板•膝关节周围韧带损伤1、前交叉韧带损伤2、后交叉韧带损伤3、内侧副韧带损伤4、外侧副韧带损伤2020/11/2728•韧带损伤部位：扭伤（部分纤维断裂）部分韧带断裂完全断裂和联合性损伤•三联伤——前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤2020/11/27291、内侧副韧带损伤不完全损伤或深层部分断裂，保守4~6W2、外侧副韧带损伤断裂立即手术3、前交叉韧带损伤修复或重建，关节镜下韧带缝合手术4、后交叉韧带损伤多倾向于关节镜早期修复治疗2020/11/2730侧副韧带损伤机制及病理变化1、内侧副韧带损伤膝外翻暴力（运动创伤）2、外侧副韧带损伤膝内翻暴力、合并髂胫束和腓总神经损伤MCLLCLMCL解剖结构2020/11/2733韧带断裂部位划分：•韧带体部断裂（愈合慢强度差）•韧带与骨骼连接处断裂•韧带附着处撕脱性骨折（愈合最牢固）2020/11/2734影像学检查结果•X片只能显示撕脱骨折片•应力位（膝内外翻）平片可显示内、外侧副韧带损伤•比较内外侧间隙张开情况，两侧间隙差：4mm，轻度扭伤4-12mm，部分断裂12mm，完全断裂，可能合并前交叉损伤2020/11/2735•X片只能显示撕脱骨折片•应力位（膝内外翻）平片可显示内、外侧副韧带损伤•比较内外侧间隙张开情况，两侧间隙差：4mm，轻度扭伤4-12mm，部分断裂12mm，完全断裂，可能合并前交叉损伤2020/11/2736临床表现•外伤史，青少年多见、男多于女、运动员最多见•内侧副韧带损伤概率比外侧副韧带要高•听到韧带断裂响声，疼痛不能运动•膝关节处肿胀、压痛与积液（血）、膝部肌痉挛、膝关节强迫体位•侧副韧带断裂处明显压痛点，凹陷征，有时可摸到挛缩的韧带断端2020/11/2737•侧方应力试验:•提示侧副韧带扭伤或断裂•前、后交叉韧带损伤•ACL•PCLACLPCL2020/11/2741•MRI清晰显示前后交叉韧带情况、韧带结构损伤、隐匿骨折线•关节镜检查诊断交叉韧带损伤十分重要2020/11/2742前交叉韧带损伤•膝伸位下内翻损伤和膝屈位下外翻损伤合并内外侧韧带与半月板损伤（竞技运动）2020/11/2743抽屉试验:•前移增加示前交叉韧带断裂、明显增加可能合并内侧副韧带损伤，后移增加示后交叉韧带断裂2020/11/2746轴移试验:检查前交叉韧带断裂后出现膝关节不稳定患者取侧卧位，检查者一手抓住其踝部并屈膝90°，一手保持膝关节外翻，缓慢伸直膝关节，到屈膝30°时感觉疼痛和弹跳感，是为阳性结果（此种检查方法是认为在外翻屈膝30°时发生了胫骨外侧平台和股骨外侧髁的脱位）。正常ACLMRIACL在屈膝位和伸膝位的相对等长性•ACL形态改变–ACL连续性中断–ACL扭曲、破浪状–与股骨髁后缘、–以及胫骨平台的交角改变MRI检查•ACL内信号改变－T2加权呈高信号关节镜下ACL损伤的表现•特点–韧带不完整–韧带松弛–局部有出血–血管纹理消失ACL、PCL韧带重建的步骤•1、取腱•2、移植物准备及编制缝合、测量•3、胫骨端定位•4、胫骨端骨髓道制作•5、股骨端定位•6、股骨骨髓道制作•7、移植物穿过骨髓道•8、移植物固定骨髓道建立手术步骤－韧带安装、固定手术步骤－韧带安装、固定术后X线片2020/11/2757后交叉韧带损伤•暴力来自前方使胫骨上端后移,与前交叉韧带同时损伤膝关节后外侧稳定结构损伤•膝关节后外侧稳定结构PLS•又称为后外侧复合体PLC•功能解剖•1、外侧副韧带•2、腘肌腱复合体•3、腘腓韧带•三者组成的Y形结构，维持膝关节后外侧稳定性，防止过度外旋和内翻。•损伤机制•过伸内翻•外旋•严重内翻•严重外旋•膝关节屈曲外旋时胫骨向后的应力•膝关节脱位过度外旋、内翻畸形临床表现1、症状后外侧旋转不稳定---打软腿、下肢力线和步态异常、膝关节后外侧疼痛、保护性屈膝步态。2、体征（1）后抽屉试验阳性30°阳性，90°阴性（2）胫骨外旋试验：30°外旋增加、90°（3）内翻试验30°和90°3、辅助检查：MRI•在PCL和PLC同时损伤的时候，胫骨平台向后移位的程度将进一步加大。同时会出现膝关节的过度外旋和内翻，临床上有打软腿、下肢力线及步态异常。膝关节内翻，为缓解疼痛，膝关节会有保护性屈膝状态。有时合并有腓总神经损伤表现。•治疗1、非手术治疗膝关节伸直固定3-4周，10周内不做腘绳肌紧张锻炼，12周后可主动活动及力量锻炼2、手术治疗0°内翻，外侧间隙10mm,30°外旋10°