【调查表004】应征公民结构式心理访谈记录表

应征公民结构式心理访谈记录表ID编码姓名性别年龄民族文化程度住址：县（市、区）镇（乡、街道）邮编联系电话访谈日期年月日项目内容每项标准分值访谈得分精神障碍家族史①直系亲属无精神障碍现症病人②直系亲属既往无明确精神障碍诊断史③直系亲属无明确精神障碍治疗史0①直系亲属现有可疑精神症状②直系亲属有可疑的精神障碍诊断史③直系亲属有可疑精神障碍治疗史1①直系亲属有现症精神障碍病人②直系亲属有明确精神障碍诊断史③直系亲属有明确精神障碍治疗史2精神障碍病史①无精神障碍史②未因精神问题看过病③无服用精神药物史0①可能在精神病院（科）看过病②有可疑的精神障碍诊断史③有可疑的精神障碍药物治疗史1①既往有肯定的精神症状②有明确的精神障碍诊断史③有明确精神药物治疗史2幻觉症状没有幻觉症状，或有幻觉检验但不影响社会功能0有幻觉症状，轻度影响社会功能1有幻觉症状，影响社会功能2妄想和被动体验等症状没有妄想和被动体验等症状0有妄想或被动体验等症状，轻度影响社会功能1有妄想或被动体验等症状，影响社会功能2情感障碍没有抑郁症状和躁狂症状0有可疑的抑郁症状或躁狂症状，轻度影响社会功能1有抑郁症状或躁狂症状，影响社会功能2应激障碍没有经受过严重的精神打击，或经受过严重精神打击但不影响社会功能0经受过严重的精神打击，轻度影响社会功能1经受过严重的精神打击，影响社会功能2访谈结论：访谈者签名：