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附件3-2退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表姓名性别出生年月户口所在地近期二寸照片户籍类型身份证号联系电话现住址进入村医岗位年月参加何种养老保险及号码离岗后是否被企事业单位录用退离村医岗位年月从事村医工作经历工作开始时间（年月）工作截止时间（年月）工作单位工作年限身份类别时任领导证明人及相关信息姓名性别住址联系电话本人签字：（手印）年月日填表说明1.工作经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。2.工作经历只填任村医身份期间的经历，经历单位较多的可续接表格。附件3-6退出村医生活补助申领表姓名性别出生年月户口所在地近期二寸照片户籍类型身份证号联系电话现住址进入村医岗位年月参加何种养老保险及号码离岗后是否被企事业单位录用退离村医岗位年月从事村医工作年限以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写核定村医工作累计年限（年）核定补助标准（元/月）实际发放标准（元/月）补助发放起始时间县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见：（盖章）年月日正面（粘贴处）反面（粘贴处）附件3-7身份证复印件户口本复印件注：复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息（粘贴处）附件3-8申请人承诺书姓名性别出生年月身份证号联系电话曾工作单位申请人承诺本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。申请人签名（按手印）：年月日说明1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由申请人亲自签名、按手印。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行严肃处理。4、此承诺书随申报材料一同上报。附件3-9退出村医身份和工作年限认定工作取证材料登记表县（市、区）认定工作小组（盖章）：姓名性别出生年月身份证号联系电话类别内容备注县（市、区）卫生计生委（卫生局）证明材料1.2.3.县（市、区）档案局证明材料1.2.3.有关部门证明材料1.2.3.原工作单位证明材料1.2..3..本人提供有效证明材料1.2.3.证人提供有效证明材料、证词及调查笔录1.2.3.附件3-10无刑事犯罪的证明兹有乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），身份证号:，没有刑事犯罪记录。特此证明。经办人（签字）：XX乡镇派出所（加盖公章）年月日注：刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明附件3-11证人承诺书姓名性别出生年月家庭住址联系电话现工作单位与申请人关系证人承诺本人愿为同志的村医身份及工龄认定作证。同志村医身份属实，工龄年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。申请人签名（按手印）：年月日说明1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：附件3-12证人证词证人基本情况姓名性别出生年月职业工作单位联系电话现住址证明内容我与被证明人系关系。我证明被证明人于年月至年月，在工作。另有、可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印）年月日说明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。附件3-13调查笔录调查时间：年月日地点：调查人：记录人：被调查人：调查内容记录：被调查人签字：（手印）调查人签字：县专项工作领导小组组长签字：（盖公章）年月日附件3-14退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表备注：请在□内打“√”，本表一式二份，申请人、县各持一份。姓名性别出生年月家庭住址联系电话身份证号是否农村户是□否□工作详细经历工作时间执业卫生室证明人年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日工龄月补助金额月实际发放金额执行时间本人签字（按手印）：年月日乡镇认定工作小组初审意见盖章：年月日县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室盖章：年月日附件3-15滁州市来安县退出村医生活补助身份和工作年限认定卷宗封面县(市、区):__________________________________姓名：_____________________________出生年月：______________________________现住址：_______________________________类别：□本地□跨省、市、县附件3-16滁州市来安县退出村医身份及工龄认定卷宗目录序号名称份数起始页备注1退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表2身份证、户口本复印件3申请人承诺书4县（市、区）认定工作小组取证材料登记表5没有因刑事犯罪、被吊销执业证书或违反国家政策规定被辞退、开除证明6证人承诺书7证人证词8调查笔录9退出村医生活补助身份和工龄认定核实表10退出村医生活补助申领表