介入科质量管理与持续改进考核标准

考核项目分值考核标准31.成立质量与安全管理小组，有质控计划82.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次53.按时参加医院、科室会议并及时传达内容44.科室有人员紧急替代方案，排班符合规范，有科室人员联系方式31.执行国家相关法律法规，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等22.严格执行人员与技术准入制度21.医护人员数与功能任务是否匹配32.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道41.有质量控制标准，定期进行质量评价42.各种检查项目，有操作规程及诊疗常规23.有病例讨论制度34.开展临床随访，随访有记录45.医务人员应按技术操作规程工作36.有规章制度和岗位职责21.开展的检查、治疗项目能满足临床需求32.介入科设定质控指标53.介入质控指标有相关记录介入科质量管理与持续改进考核标准（100分）科室质量管理工作20分专业设置，设备、设施情况5分介入质量符合临床要求情况10分依法执业5分执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价20分21.要求书写规范，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，检查报告能为临床提供有效信息32.报告必须由具备资格的人员签发，执行双签字2环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标3对员工进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证31.开展非处罚性不良事件报告工作32.有差错事故登记整改记录43.放射安全有专人管理，有记录满意度评价10分51.临床科室对医技科室满意度≥95％21.科室定期业务学习，并有记录22.按时参加院内其他学术活动11.实施培训并有记录22.科室医务人员三基考核100％合格，合格标准80分33.医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识，熟练掌握心肺复苏术。医疗安全管理10分“三基”知识及技术操作，重大突发公共卫生事件防治知识及心肺复苏6分介入影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度5分教学及业务学习情况4分环境与个人防护5分考核及扣分方法扣分扣分原因无质量与安全管理小组不得分，无质控计划扣1分无活动记录不得分，内容空洞扣3分，不能体现持续改进扣3分查看会议记录本，无记录不得分，提问相关人员会议内容，了解不全扣1分，不了解此项不得分查看排班表，无科主任签字扣1分，发现超范围执业、无证执业情况，该项不得分现场查看相关制度执行情况，检查相关证件，不符合要求该项不得分检查科室人员执业许可证、上岗证，发现无资质人员、越级操作情况该项不得分。检查专业设置情况，不符合要求该项不得分提问科室人员急诊绿色通道相关知识，掌握不熟练者扣1分无标准该项不得分，质量评价不及时扣2分无相关资料，该项不得分，未本地化扣2分查看相关资料，未达要求该项不得分查看资料，进行回访，随访无效，每例扣0.5分现场提问科室人员，不了解该项不得分，掌握不熟练扣2分无相应制度，该项不得分，现场提问科室人员，掌握不熟练扣2分科室应有相关项目目录，无目录该项不得分无质控目标该项不得分查看统计资料，不符合标准该项不得分，不能体现持续改进扣2分介入科质量管理与持续改进考核标准（100分）现场抽查检查报告，不规范者每份扣0.5分现场抽查检查报告，发现无资质人员签发报告该项不得分现场检查，不符合规范者，每处扣0.5分查看资料，无培训该项不得分，健康检查不及时扣2分查看资料，无不良事件报告该项不得分，报告后无分析整改扣2分查看登记与整改记录，无资料该项不得分，整改无成效扣2分查看相关资料，提问专职人员，相关知识掌握不熟练扣1分科主任例会发放满意度调查表，每降低1个百分点扣l分查看相关资料，超过1月未组织业务学习，每次扣1分科室缺席医院组织培训，每次扣0.5分无培训该项不得分无考核该项不得分，查看考核材料，现场提问科室人员，掌握不熟练者，每人次扣0.5分现场考核科室人员相关知识，掌握不熟练者，每人次扣1分