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危重症患者肠内营养与护理ICU余慧英四、管饲喂养及护理要点三、肠内营养的途径及制剂选择二、肠内营养的优势及适应、禁忌症一、肠道的功能及营养支持主要内容一、胃肠道的重要功能胃肠道的正常功能消化吸收功能肠道粘膜屏障功能内分泌功能75%免疫组织80%免疫球蛋白50%淋巴细胞肠有关的淋巴样组织与SIgA肠道—重要的免疫器官一、肠道的功能及营养支持?营养支持途径与演变肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并用60年代开始80年代中期肠内配方饮食和胃肠外营养同时应用于临床，但当时人们高度赞扬肠外营养的优点，随着临床实践增多，TPN导致肠粘膜废用萎缩，营养不全，导管及代谢并发症多等缺点逐渐暴露人们逐渐认识到肠粘膜的屏障功能，EN有促进肠粘膜细胞增生，维护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，EN应用才备受关注。一、肠道的功能及营养支持对于不能耐受正常膳食的患者，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供代谢需要的能量及营养素的营养支持方式。肠内营养支持原则★重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持★重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力二、肠内营养的优势及适应、禁忌症◆当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养。◆危重病人在进入ICU24-48小时开始早期肠内营养◆早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率。◆只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）。（B级）◆任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（C级）二、肠内营养的优势及适应、禁忌症与肠外营养相比，肠内营养更能改善危重病人预后与晚期肠内营养支持相比，早期肠营养支持能改善危重病人预后肠内营养的适应症和时机肠内营养的优点二、肠内营养的优势及适应、禁忌症1.经口摄食不足或禁忌△经口进食困难、摄食不足、禁忌2.胃肠道疾病：PN?EN△炎性肠道疾病溃结△短肠综合症△胰腺疾病△结肠手术与诊断准备清洁灌肠△顽固性腹泻AIDS△神经性厌食或胃瘫痪胃轻痪3.胃肠外疾病△放/化疗辅助△术前后营养支持△烧伤/创伤1、绝对禁忌：△肠道梗阻2、不宜EN△胰腺炎急性发作期△严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血小肠广泛切除PN4-6W3个月内的婴儿△完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢△胃大部切除易产生倾倒综合症△没有明显的肠内营养适应证的病人3、慎用EN△严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者△有足够吸收面积的空肠瘘患者△休克、昏迷△症状明显的糖尿病、糖耐量异常肠内营养适应症和禁忌症适应症禁忌症二、肠内营养的优势及适应、禁忌症三：肠内营养途径选择肠内营养途径选择误吸危险有鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周无胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人。三、肠内营养的途径及制剂选择与经胃VS经小肠营养能否改善预后？?与经胃营养比较，经小肠营养具有减少肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间三、肠内营养的途径及制剂选择短肽型肠内营养制剂整蛋白型肠内营养制剂三、肠内营养的途径及制剂选择根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂?胃肠道功能不全?使用短肽型肠内营养制剂?胃肠道功能完整使用整蛋白制剂无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)短肽或氨基酸制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否危重病人肠内营养决策流程图三、肠内营养的途径及制剂选择肠内营养制剂的选择整蛋白型：如能全力，瑞能、瑞代、能全素、安素要素/短肽型：如爱伦多、百普力、百普素特殊制剂：如瑞代、康全力、瑞高匀浆饮食混合奶：由食堂或病人家属自己配制整蛋白营养制剂肠内营养的投给方法１.口服口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管饲(1)一次推注,每次250~400ml,一日4~6次(2)间歇重力滴注,每次250~400ml,一日4~6次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续16~24小时?不同管饲方式比较方式优点缺点一次性推注操作简单胃肠道并发症多间歇性重力滴注操作简单，较多的活动时间胃肠道并发症仍较多连续性经泵输注误吸发生率低，胃肠道并发症少活动时间少，病人花费更多五、管饲喂养及护理要点喂养计划1.浓度从低到高2.容量?从少到多:由500ml/d至1000-2500ml/d3.速度从慢到快:由20-50ml/h至100-150ml/h4.温度温度建议使用加热器维持温度37度左右喂养计划：从管饲到口服1.管饲喂养不应该一次性停掉。2.如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以3.满足病人营养摄入量的2/3。4.应该严格记录出入量。1234五、管饲喂养及护理要点五、管饲喂养及护理要点鼻饲时护理要点案例：如何确保鼻胃管位置正确确保鼻胃管位置正确2.传统床边监测鼻胃管的方法简便易行1.放置鼻胃管后，每次喂食前均需检查鼻胃管的位置，尤其是刚置管时。1.鼻饲管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险;2.放射学是确定饲管位置的最好方法;（金标准）3.二氧化碳图与PH值测定经常不一致；听诊虽然常被应用于确定饲管位置，但其准确性欠佳。4.床边超声定位（最新方法）安全置管a.遇阻力不要强行送管b.堵管的预防与处理鼻饲时护理要点五、管饲喂养及护理要点鼻饲管安全固定尽可能选择蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，以减少误吸的发生五、管饲喂养及护理要点注意！危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（30－45度)。喂养前做好翻身扣背吸痰等操作，喂养后1小时内尽量不要吸痰等操作。持续鼻饲泵入的病人，吸引时关闭鼻饲通道。鼻饲时护理要点千万不要忘记哦!五、管饲喂养及护理要点气囊上方持续低负压吸引物的观察注意！管饲过程中病人出现明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等．应立即停止管饲进行吸引。鼻饲时护理要点声门下吸引物观察、监测胃内残留量1.监测频率:?间断鼻饲时,每次鼻饲前必须回抽胃液,持续鼻饲时,每4小时回抽一次胃液.2.监测胃残留量:经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的危险。如果残留量≤200ml，可维持原速度，如果残留量≤100ml增加输注速度20ml/h,如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。增加肠内营养的耐受性措施?1.对肠内营养耐受不良（胃潴留＞200ml、呕吐）的病人，可使用胃肠动力药物（吗丁啉，莫沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）?2.肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓?3.使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增?4.加用微生态制剂，消化酶?5.减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素，抑酸剂，血管活性药。五、管饲喂养及护理要点喂养的监测五、管饲喂养及护理要点喂养的监测