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妊娠期糖尿病——护理查房产科刘燕2015年9月18日糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿病包括两种情况，一种是妊娠前已有糖尿病，称糖尿病合并妊娠，又称孕前糖尿病（PGDM)。另一种是妊娠后才发生或首次发现糖尿病，后者又称妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕妇的80%。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。属高危妊娠，须高度重视。【妊娠合并糖尿病的类型】•糖尿病合并妊娠•妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠期糖代谢特点妊娠早中期：随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。主要原因：1、胎儿从母体获取葡萄糖增加；2、孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；3、雌激素和孕激素增加了母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。妊娠中晚期：孕妇体内抗胰岛素样物质增加（如胎盘生乳素、雌激素、黄体酮、皮质醇等），使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。随妊娠进展，空腹血糖下降及胎盘生乳素具有分解脂肪的作用，体内脂肪分解成的碳水化合物及脂肪酸增多，故妊娠期糖尿病易发生酮症酸中毒（DKA)。【糖尿病与妊娠的相互影响】1.妊娠对糖尿病的影响妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关。2.糖尿病对妊娠的影响（1）对孕妇的影响：糖尿病妇女的受孕率低，流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以泌尿系统感染最常见。（2）对胎儿、新生儿的影响：巨大儿、胎儿生长受限、早产、胎儿畸形发生率（以心血管畸形最常见，其次神经系统畸形）均明显增高。常伴有严重心血管病变，引起死胎死产。新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重时危及新生儿生命。【护理评估】（一）健康史了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问过去生育史中有无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿死亡等情况。（二）身心状况绝大多数表现为“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿、体重下降，经常感到全身乏力、外阴阴道瘙痒等。此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、羊水过多、感染等。（三）心理-社会状况由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合并糖尿病对母儿影响较大，孕妇及家属多有焦虑、自责等情绪反应。应给予密切关注。（四）辅助检查1.实验室检查（1）血糖测定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可确诊为糖尿病。或者任何一次血糖≥11.1mmol/L，且再测空腹血糖≥5.8mmol/L。在妊娠24-28周及以后，应对尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行葡萄糖耐量试验（OGTT）：禁食12小时，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，测空腹血糖及服糖后1、2、3小时四个时点血糖。其血糖标准值分别是：空腹5.6mmol/L、1h10.3mmol/L、2h8.6mmol/L、6.7mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准若即可诊断为妊娠期糖尿病。2.并发症的检查包括眼底检查、24h尿蛋白定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。3.胎儿监护可通过产科检查、B超、羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度，注意有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等。（五）处理要点糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕，不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。允许妊娠者，须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择终止妊娠的最佳时机和方式。妊娠合并糖尿病的健康教育1.孕前的健康教育年龄是妊娠期糖尿病的高危因素。孕妇年龄大于30岁，GDM发生率明显增加。因此，对于高龄妇女在孕前应检测血糖，明确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服降糖药的患者妊娠前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常。2孕期的健康教育提高患者饮食治疗的遵医行为在护理过程中护士帮助患者树立信心,积极参与营养治疗,根据血糖、尿糖等病情随时调整GDM饮食,使之既能控制母体糖尿病,又能为发育中的胎儿提供营养需要。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、定时，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物较多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面、含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、梨、橘等，并相应减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。病史资料现病史：30床邓丽萍，女，33岁，系“孕38周G3P1因前置胎盘要求入院待产”入院，末次月经：2014-11-29，预产期：2015-9-6.无早孕反应，否认放射线接触史、有害物接触史。停经20周出现胎动良好至今。既往史：2009年行剖宫产术。其他异常情况及处理：无腹痛无阴道流血无阴道流水。7月27日系先兆早产到我院住院保胎治疗，彩超示前置胎盘，随机血糖示6.77mmol/L，待病情平稳后出院。病史资料体格检查：T36.4℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神好，无贫血貌，体位自主，查体合作，浅表淋巴结未及肿大，瞳孔等大等圆，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹膨隆。产科检查：骨盆外测量无异常。宫高31cm，腹围104cm，胎位LOA，胎心150-170次/分，未入盆，无宫缩，胎膜未破，阴道检查未检。NST：无反应型。尿常规提示：尿糖无异常，血常规提示HGB100g/L，肝肾功能无异常。入院诊断：1.孕38周G3P1LOA待产，妊娠合并贫血2.瘢痕子宫3.前置胎盘4.妊娠期糖尿病孕妇结局入院后予高蛋白低盐饮食，吸氧Bid,地塞米松6mg肌注，q12h.予以硫酸镁保胎治疗。监测四点血糖，给予常二联静滴。目前监测空腹血糖波动于5.7-6.6mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.4-11.8mmol/L。入院4日复查空腹血糖6.65mmol/L，请内分泌科会诊，建议1.控制饮食及继续监测血糖。2.行果糖胺检查3.必要时以胰岛素控制血糖。入院5日出现无腹痛无诱因阴道流血，交待病情并建议终止妊娠。于8月27日行子宫下段剖宫产术，术中剖出一活男婴，1分钟Apgar评分10分，发育成熟，外观无明显畸形，经常规处理后回病房观察。术中出血约600ml,手术顺利，术毕安返病房。术后予以促宫缩补血抗感染补液治疗。产妇于9月3日出院。出院前产妇拒测空腹血糖及血常规，签字出院，后果自负。嘱其：1.注意休息，加强营养。2.门诊复查血常规及空腹血糖。3.注意产褥期卫生。3.母乳喂养。4.计划生育，避孕两年。5.产后42天门诊复查。护理诊断焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关。A理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。B介绍病区环境，以减轻病人的陌生感。创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触。C在治疗过程中，给予病人适当的信息：血糖控制情况、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。D对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。E鼓励家属给予爱的表达。必要时遵医嘱使用镇静剂。F专业人员应意识到孕妇的脆弱性,除了确实需要外,不要对她们施加过多的治疗措施,尊重孕妇的意愿,保证最小的干预.疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关1.采取舒适卧位，2.及时系腹带，减轻伤口张力。3.遵医嘱给予止痛剂。4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。5.鼓励早下床活动，扶行入厕。6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。7.观察输液情况，保证输液管通畅疾病知识缺乏与信息来源不足有关。A、讲解孕期的的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生。B、讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测方法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱。C、向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等；胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保护的内容。D.向孕妇及家属讲解妊高症相关知识，便于病情发展时，孕妇及家属能及时汇报，及时发现异常，从而提高孕妇的自我保健意识，取得家属的支持和理解。舒适的改变：头痛、头晕、视物不清，与高血压、血管痉挛有关。护理措施：1、保持病室安静整洁，避免声光刺激，治疗护理集中进行，卧位舒适。2、遵医嘱及时静滴降压药，并观察用药后的反应。3、做好饮食指导、卫生指导和活动指导。4、密切监测生命体征，注意病人自主症状。5、加强监测病人防止并发症的发生。营养失调：高于机体需要量：与血糖代谢异常有关A、向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱孕妇多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并坚持低盐饮食。B、嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。C、每天监测空腹及三餐后2h血糖，监测血糖动态变化。D、告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。体液过多：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关。A、指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。B、休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腹静脉受压。坐或卧时抬高下肢，以增加静脉回流。C、进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。D、视病情需要，遵医嘱用利尿剂。E、每周测体重2次，凡体重增加每周0.5kg者，应注意有无隐性水肿。按医嘱记录24小时出入水量。留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。有母儿受伤的危险：（有发生低血糖，胎儿宫内窘迫，高胰岛素血症）A遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。每天吸氧两次，每次三十分钟，以缓解胎儿窘迫。B、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素。C、每天监测胎心，必要时可B超监测胎儿宫内情况。D、嘱孕妇自我监测胎动，早中晚监测各1个小时，12小时内胎动少于10次应立即通知医生。E、指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。F、24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤。有感染的危险与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。A、控制血糖，每天监测空腹及三餐后2小时血糖，监测血糖变化。B会阴擦洗2次，无并发症尽早拔除尿管，防止发生泌尿系感染。C加强病房管理，减少陪护及探视人员，防止发生交叉感染。每天室内通风2次.D严格无菌技术原则E每天监测孕妇生命体征，注意体温变化，有无发热。F保持病室及床单元清洁、干燥、舒适，嘱孕妇注意个人卫生。健康教育向孕妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，妊娠合并糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情稳定，血糖水平控制良好，