高血压个体化方案

高血压个体化用药策略周瑞鸿苏州市中西医结合医院高血压药物治疗原则小剂量开始尽量用长效药物联合用药个体化用药：根据患者的具体情况选用适合的降压药。个体化用药治疗策略年龄心率合并疾病靶器官损伤情况诊室外血压测量特征个体化-年龄1英国NICE2011指南：年龄55岁年龄55岁ACA+CA+C+D难治性高血压A+C+D+或α-或b-阻滞剂个体化-年龄22010中国高血压防治指南对老年高血压（65岁以上），“常用的5类降压药物均可以选用”对单纯收缩期高血压，“可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB等”2014中国高血压基层管理指南“对65岁的单纯收缩期高血压应初始用小剂量的利尿剂或钙拮抗剂….”2014年中国高血压基层管理指南.中华高血压杂志.2015;23:24–46.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.个体化用药治疗策略年龄心率合并疾病靶器官损伤情况诊室外血压测量特征个体化-心率1心率增加，心衰的风险显著增加。KhanH,etal.JAmHeartAssoc.2015;4:e001364N=7370个体化-心率2β-受体阻断剂：美托洛尔，卡维地洛，比索洛尔，阿罗洛尔。非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓、缓释异搏定。高血压合并心率较快（白天平均心率80次/分）：个体化-心率3尽量不用β-阻剂及非二氢吡啶类CCB可以使用二氢吡啶类CCB高血压合并心率较慢（白天平均心率60次/分）：个体化用药治疗策略年龄心率合并疾病靶器官损伤情况诊室外血压测量特征个体化-合并糖尿病高血压人群的糖尿病患病率约为20-30%；高血压合并糖尿病，心血管风险显著增加；降压目标130/80mmHg;首选ACEI/ARB类药物；有前列腺肥大者可使用α-受体阻滞剂。中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.个体化-合并代谢综合征我国代谢综合征的主要类型是肥胖合并高血压和血脂异常，占53.7%；代谢综合征患者的心血管风险增加约2倍；早期干预、健康膳食和合理运动非常重要;各组分综合达标，血压130/80mmHg;推荐ACEI/ARB，也可用CCB和保钾利尿剂，慎用β-阻剂和噻嗪类利尿剂；中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.个体化-合并冠心病血压在115/75~180/115mmHg范围内时，冠心病的风险持续上升；目标血压130/80mmHg；但舒张压最好维持在60mmHg以上。伴稳定性/不稳定性心绞痛：β受体阻断剂、CCB、ACEI、利尿剂伴ST段抬高心梗：β受体阻断剂、ACEI伴心衰：ACEI/ARB、β受体阻断剂（从小量开始，缓慢增加剂量）、利尿剂、醛固酮受体阻滞剂；中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.个体化-合并肾病高血压肾病和肾性高血压；目标血压130/80mmHg；首选ACEI/ARB，尤其是有蛋白尿患者;GFR30ml/min或有大量蛋白尿，可用CCB，噻嗪类利尿剂换成袢利尿剂如托拉塞米;终末期肾病：未透析者一般不用ACEI/ARB及噻嗪类利尿剂、可用CCB、袢利尿剂等。对透析患者，降压目标140/90mmHg中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.个体化用药治疗策略年龄心率合并疾病靶器官损伤情况诊室外血压测量特征个体化-合并靶器官损害左心室肥厚：ACEI/ARB、β受体阻断剂微量蛋白尿/蛋白尿：ACEI/ARB动脉僵硬：ACEI/ARB、CCB颈动脉斑块:ACEI/ARB、CCB个体化用药治疗策略年龄心率合并疾病靶器官损伤情况诊室外血压测量特征诊室血压诊室外血压24小时动态血压监测家庭血压监测血压测量高血压分类MaskedHT隐匿性高血压诊室血压:140/90mmHg诊室外血压(mmHg)家庭血压:135/85动态血压日间:135/85夜间:120/7024小时:130/80持续性高血压Normotension血压控制正常White-CoatHT白大衣性高血压O’BrienEetal.JHypertens.2005;23:697–701.HansenTWetal.JHypertens.2007;25:1554–1564.白大衣性高血压/白大衣效应ParatiG,etal.JHypertens.2014;32:1359-1366.诊室血压=140/90mmHg和24h血压130/80和白天血压135/85和夜间血压120/70或家庭血压135/85隐匿性高血压/隐匿性未控制高血压诊室血压140/90mmHg和24h血压=130/80和/或白天血压=135/85和/或夜间血压=120/70或家庭血压=135/85ParatiG,etal.JHypertens.2014;32:1359-1366.白大衣性、隐匿性、持续性高血压发生心血管事件的风险HansenTetal,JHypertens2007;25:1554-1564.隐匿性高血压持续性高血压白大衣性高血压正常血压判断血压变异/波动情况夜间血压及下降情况：杓型和非杓型；夜间高血压短时血压变异：24小时、家庭7天之间的血压变异清晨血压升高情况：清晨高血压和血压晨峰降压药的“清晨空窗期”高血压患者一般晨起服药，选择短效降压药物无法覆盖全天，使得清晨血压难以控制觉醒入睡中午晚饭午夜清晨血压升高SBP药效早晨服睡前服早晨服药vs睡前服药1HermidaRC,etal.Hypertension.2009;54:40-46.115例未治疗患者，随机给予雷米普利5mg/d,治疗6周早晨服药vs睡前服药2高血压药每日一次，都不宜晚间服用，因为这样会造成夜间药效过强，以防血压过低和心动过缓，致脑血栓形成，导致危险又不易发觉。对于那些半衰期长可每日服用一次的药物如吲哒帕胺、非洛地平缓释片、氨氯地平、贝那普利、雷米普利、氯沙坦、缬沙坦等皆应在早饭后服。饭前服药vs饭后服药抗高血压药物的吸收一般不受食物影响，多数对胃粘膜有刺激,所以可在饭后服用.还可减少对胃粘膜的刺激.小结个体化治疗是在循证基础上，考虑患者的具体临床特征来选择合适药物及干预策略。年龄、心率、合并疾病及靶器官损伤、动态及家庭血压特征等都是个体化降压治疗（药物种类、剂量、服药时间等）需要考虑的因素。