神经系统疾病的康复

神经系统疾病的康复周围神经损伤的康复脊髓损伤的康复脑卒中的康复脑卒中的康复一、概述脑卒中又称中风或脑血管意外（CVA），是一组急性血管疾病。定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。出血性脑卒中缺血性脑卒中（脑梗死）蛛网膜下腔出血脑出血腔隙性梗死（有症状）脑栓塞脑血栓形成脑卒中脑卒中是常见病、多发病，死亡率、致残率、复发率高。易发因素：高血压、心脏病、吸烟、糖尿病、高血脂，可预防。复发因素：高血压、心脏病、糖尿病、剧烈饮酒是中风。治疗这些疾病、预防及纠正不良生活习惯，可以降低脑卒中的发病和复发。脑卒中的存活者中约有70％-80％留有不同程度的功能障碍。主要为运动障碍、感觉障碍、言语障碍、认知障碍等，若病后处理不当可导致废用综合征和误用综合征。康复治疗的目的是针对患者的功能障碍，使患者的功能障碍降低到最低水平。相关概念1.共同运动：是脑损伤常见的一种肢体异常活动。当让患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的模式，这种模式称共同运动。共同运动在用力时特别明显。表现为屈曲模式和伸展模式。上肢屈肌占优势，屈曲运动出现早、也明显，下肢伸肌占优势，主要为伸展的共同运动模式。2.联合反应：是在某些环境下（病理性）出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现，脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度的增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作，这种反应就称为联合反应。3.非对称性紧张性颈反射颈部转向，面向侧上、下肢伸肌占优势，对侧屈肌占优势，故CVD病人卧位时多偏向患侧。4.紧张性迷路反射仰卧位，上、下肢伸肌占优势；俯卧位，上、下肢屈肌占优势。5.紧张性腰反射当上半身向右扭转时，右侧上肢屈肌占优势，左侧上肢伸肌占优势。故CVD病人卧位时上半身应转向健侧。二、康复评定（一）昏迷和脑损伤严重程度的评定昏迷程度格拉斯昏迷量表（GCS），临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者神经功能评分标准（二）脑卒中运动功能评定最为常用的有Brunnstrom6阶段评价法，它将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化分为6阶段来评价运动功能。早期肌张力降低（软瘫），随后肌张力增高（硬瘫）。（三）ADL评定常用的有FIM和Barthel指数的评定。（四）生存质量（QOL）评定量表（五）其他功能障碍的评定其它的评定还有感觉的评定，认知功能的评价等。对有言语-交流功能障碍的脑卒中患者要进行构音障碍或失语症的评定。对脑卒中产生心理障碍者，需要进行心理评定。三、康复治疗脑卒中的康复治疗包括物理治疗作业治疗言语治疗心理治疗矫形器的应用传统康复治疗可分为急性期和恢复期。（一）急性期以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。脑卒中急性期持续时间一般为2-4周。压疮呼吸道和泌尿道感染深部静脉炎关节挛缩和变形康复目标—预防并发症1.床上体位摆放体位变换预防压疮被动活动关节床上活动按摩急性期康复措施2.（二）恢复期脑卒中恢复其一般为1年，言语和认知功能的恢复可能需要2年以上。发病后1-3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。恢复后期功能进步缓慢或停滞不前，出现肢体的废用。对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用，必要时加用自助器具。1.康复目标•改善步态，恢复步行能力；•增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力；•适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；•重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。2.脑卒中康复的理论基础与促进技术目前普遍被接受的是中枢神经系统功能恢复的理论是神经的可塑性论与功能重组论。常使用神经发育疗法，如Babath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等。在脑卒中的康复训练中，常综合运用以上各种技术，按照个体发育的正常顺序，重复强化训练，达到运动控制及协调。翻身和起坐训练床上活动坐位平衡训练坐-站立训练站立平衡训练步行训练3.其他疗法（1）ADL训练包括床椅转移、穿衣、进食、如厕、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等，通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。（2）作业治疗针对其功能障碍进行相应的作业治疗，重点是手的精细功能。（3）言语治疗（4）手杖、步行器、轮椅和矫形器的应用手杖常用方法：手杖-患足-健足。由于偏瘫患者常有垂足和足内翻，佩戴踝足矫形器可以纠正。（三）脑卒中康复的预测康复治疗收益最大的是中等程度功能缺损患者。影响脑卒中预后的因素有：①高龄患者预后不良；②认知障碍严重者预后差；③抑郁和焦虑患者功能恢复差；④运动持续不能者预后不良；⑤其他因素：昏迷时间长；持续大、小便失禁；视野缺损；平衡障碍；两次以上脑卒中发作，均康复预后差。（四）脑卒中的特殊临床问题肩手综合征肩关节半脱位深静脉血栓形成脑卒中后的抑郁症脑梗死指由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。脑梗死约占全部脑卒中的80﹪。脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，通常是指脑动脉的主干或其皮层分支因动脉梗死或其它脑血管病变，导致血管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。腔隙性梗死指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗死的20﹪。脑栓塞指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。偏瘫恢复的过程：Brunnstrom提出偏瘫恢复六阶段的理论：阶段Ⅰ弛缓期迟缓，无随意运动。阶段Ⅱ痉挛期出现共同运动，痉挛开始发生。阶段Ⅲ联带运动期共同运动能随意进行，痉挛加强。阶段Ⅳ部分分离运动期能脱离共同运动模式的某些运动，痉挛减轻。阶段Ⅴ分离运动期能脱离共同运动模式自由运动，痉挛轻微。阶段Ⅵ运动大致正常能自由进行单个关节的活动，协调接近正常，无痉挛。脑卒中患者应以侧卧位为主床上活动急性期主动训练都是在床上进行，目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立完成从仰卧位到坐位的转移。上肢自助被动运动桥式运动Bobath握手床上活动①牵伸患者的躯干肌患者屈膝、髋内旋，治疗者在一手下压患者患膝的同时另一手作用于肩，使患侧的躯干肌得到缓慢和持续的牵伸。②髋控制能力的训练重点是摆髋的训练，具体方法：患者取仰卧位立膝位，双膝从一侧向另一侧摆动。同一体位，患者两髋同时做外旋到中立位的反复运动，治疗师可在内侧施加阻力，加强联合反应以促进患髋由外旋回到中立位。进一步可进行患腿的分和运动。③仰卧及俯卧位屈膝运动仰卧位下，膝由伸展位开始做屈膝运动，治疗者可帮助控制足跟不离开床面或稍给予助力。俯卧位时，在髋关节伸展下，向后勾腿屈膝，治疗者应帮助控制因屈膝时易产生地足内翻和屈髋。④起立床训练早期的起立床训练能预防直立性低血压，通过患肢负重，获得直立的感觉刺激，并通过反射机制诱发肌张力。起立床翻身训练起坐训练坐位平衡训练当患者能完成从卧位到坐位的动作后，应开始坐位平衡的训练。平衡有三种：一级平衡（静态平衡）——患者能无支撑坐在椅子上；二级平衡（动态平衡）——患者能于坐位时躯干向各方向不同摆动；三级平衡（受力时平衡）——在受到外力时（如他人推动），患者能抵抗他人外力而保持平衡。坐-站立训练①患肢负重训练患者取坐位，双足平放于地面，双上肢握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，抬头，向前、向侧方向触及目标物，将重心移至患侧下肢。②坐-站起训练患者坐直，足尖与膝盖成一直线，上肢像上述负重训练，髋关节尽量屈曲，让重心从臀部慢慢转移到双足上而站立。步行训练恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。①手杖和扶持下的步行对不能恢复独立步行或老年稳定性差的患者，可给予使用手杖的训练。②上、下楼梯的训练正确的上下楼梯的训练方法是上楼先上健腿，后上患腿；下楼先下患腿，再下健腿。③针对性的训练脊髓损伤的康复脊髓损伤（SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能的障碍。运动功能感觉功能自主神经功能根据损伤部位，脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。按损伤原因分外伤性和非外伤性脊髓损伤。发育障碍（先天性脊柱侧弯）感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染）肿瘤（脊柱、脊髓的原发肿瘤）三、康复治疗一、概述二、康复评定一、概述（一）流行病学脊髓损伤以青壮年为主，年龄在40岁以下居多，男性多于女性。主要原因是交通事故，其次为高空坠落和运动损伤。（二）好发部位在脊柱骨折中，胸腰段（T10-L2）占60﹪-70﹪，其中80﹪见于脊柱T12-L1段；其次脊柱的颈段约占20﹪-25﹪，其余散发于其他椎节。（三）脊髓损伤的病理变化脊髓损伤早期(伤后6-12小时)的改变仅限于中央灰质的出血。而白质中的神经轴突尚无明显改变。因此争取伤后6小时内进行手术减压，是脊髓恢复的最佳时期。若在6小时内不能治疗，也应力争在24小时内给予治疗。病理类型：震荡脊髓出血或血肿挫伤脊髓受压脊髓断裂（四）临床特征脊髓休克运动和感觉障碍体温控制障碍痉挛大小便功能障碍性功能障碍除了典型的完全性损伤外，不完全性损伤患者具有特殊表现，可分为以下7种情况：中央束综合征半切综合征前索综合征后索综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡Back二、康复评定（一）损伤的评定（二）运动功能评定（三）感觉功能评定（四）ADL能力评定（五）功能恢复的预测（六）其它功能的评定Back（一）损伤的评定1．神经损伤水平的评定神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。确定损伤水平时应注意：（1）脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。（2）运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。（3）确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须≥3级，该平面以上关键性的肌肉必须≥4级。（4）损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录（右-运动，左-运动，右-感觉，左-感觉）。2．损伤程度的评定可初步分为完全性损伤和不完全性损伤。通常以脊髓骶节段感觉、运动功能的有无来区分。不完全性损伤是指脊髓损伤平面以下保留部分神经功能包括最低位的骶节段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检肛门外括约肌的自主收缩。美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损伤分级感觉和运动功能正常不完全损伤E损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力≥3级不完全损伤D损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力3级不完全损伤C损伤水平以下，包括S4-5，有感觉功能但无运动功能不完全损伤BS4-5无感觉和运动功能完全损伤A临床表现损伤程度Back（二）运动功能的评定1．运动评分脊髓损伤的肌力评定不同于单块肌肉，需要综合进行。ASIA采用运动评分法（MS）。评定时分左、右两侧同时进行，评定标准：采用MMT法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分-5分不等。如测得肌力为1级则评1分，肌力为5级则得5分。最高分左侧50分，右侧50分，共100分。评分越高肌肉功能越佳，据此可评定运动功能。2．痉挛评定目前临床上多用改良的Ashworth量表。评定时检查者徒手牵伸痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况把痉挛分为0-4级。Back（三）感觉功能的评定采用ASIA的感觉指数评分法。选择C2-S5共28个节段的关键感觉点，检查左、右两侧各关键点的痛觉和轻触觉，结果分：正常——2分；感觉异常（减退或过敏）——1分；感觉消失——0分。每侧每点感觉最高分为2分，一侧最高分为56分，两种感觉之和最高可达224分。分数越高表示感觉越接近正常