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腹腔镜下膀胱根治性切除护理查房2017.8.22概述手术应用解剖简要手术步骤目录主要内容疾病相关知识病例情况介绍护理配合要点全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）。概述在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。手术解剖结构膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，空虚时呈三棱锥体形，顶端尖细，朝向前上方，称膀胱尖，并有脐正中韧带与脐相连，底呈三角形，朝向后下方称膀胱底，尖和底之间的大部分称膀胱体，膀胱的下部变细，称膀胱颈，在男性与前列腺相接触，左右输尿管口和尿道内口之间的区域称膀胱三角。手术解剖结构手术解剖结构手术解剖结构手术解剖结构病例情况介绍病人姓名：何瑞华性别：男年龄：51岁主诉：发现膀胱肿瘤20余天。现病史：患者3年前在无明显诱因下出现全程肉眼血尿，血尿为淡红色洗肉水样,无长条形血凝块排出。3年中，肉眼血尿反复出现，多饮水后消失。20天前住院检查提示膀胱肿瘤。门诊今拟“膀胱多发性肿瘤”收入院手术治疗。体格检查：T：36.5℃P：84次/分R：18次/分BP：112/78mmHg专科检查：神志清楚，皮肤完整无破损，双肾区无隆起、无叩痛。双侧输尿管行径区无压痛。耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，无压痛。直肠指检：括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛，无阴囊肿胀。辅助检查：CT及静脉肾盂造影均考虑膀胱肿瘤•世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。•在欧美，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤亦排在十位以后。•大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌。疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识腹部肿块尿潴留、肾功能不全、贫血、尿路感染等属晚期症状4临床表现血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛123疾病相关知识膀胱癌的治疗根治性膀胱切除术保留膀胱治疗疾病相关知识根治性膀胱切除术基本手术指征为T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌。高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，单靠TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变等挽救性膀胱全切除术的指征包括非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发和膀胱非尿路上皮癌。疾病相关知识根治性膀胱切除术输尿管皮肤造口术双侧输尿管皮肤造口术末端埋入皮下的输尿管皮肤造口术双侧输尿管端端吻合的输尿管皮肤造口术疾病相关知识手术适应症肌层浸润性膀胱移行细胞癌复发性膀胱移行细胞癌膀胱原位癌及膀胱非移行细胞癌疾病相关知识手术禁忌症高危患者伴严重心肺疾病不能耐受手术的患者疾病相关知识•手术并发症1.术后肺不张、低氧血症2.心律失常3.皮下气肿4.吸入性肺炎1.出血：背血管复合体出血、膀胱和前列腺侧蒂出血、腹壁下动脉损伤出血2.直肠损伤、肠瘘3.闭孔神经损伤4.海绵体损伤、血管损伤与气腹相关的并发症术中并发症简要手术步骤•麻醉与体位：全身麻醉，气管内插管•体位：•1、先膀胱截石位，行膀胱镜检查。•2、20-30°头低脚高位，双手置于体侧，乳头上方宽胶带固定，防止头低脚高时患者向头端下滑。臀部垫高，两下肢稍分开。简要手术步骤器械护士物品准备常规物品准备：输尿管手术包、剖腹包、剖腹单、手术衣、小碗、台毯、方巾、长吸引器皮管、短吸引器皮管、电刀头、Lc套、石蜡油棉球、16号硅胶导尿管、引流袋、腹腔引流管、负压球、黑导丝、病人粘贴裤、Y型冲洗管。特殊物品准备：30°镜头、Lc器械、后腹腔镜附件、按压式吸引器头、分离钳、金色结扎夹钳、腔镜下双极电凝头、长超刀、12mm穿刺器*3、7号单极管、0/2倒刺线、0/4薇桥线、3000ml生理盐水液袋、膀胱镜检查器械、膀胱镜0°镜头。仪器准备：摄像系统、电刀、超声刀简要手术步骤简要手术步骤1．消毒、铺单，连接好各种光源线、电凝线、建立气腹，腹腔探查，放置穿刺器。穿刺器放置位置镜头孔A：脐上缘10mm穿刺器操作孔B：麦氏点12mm穿刺器操作孔C：反麦氏点12mm穿刺器操作孔D：左侧髂前上棘内侧3cm置入12mm穿刺器简要手术步骤2、游离输尿管及清扫双侧盆腔淋巴结：输尿管跨髂血管处打开后腹膜，髂外动脉内侧游离输尿管至膀胱入口处，用无损伤抓钳、超声刀依次游离并切除左右髂内外淋巴结和闭孔淋巴结，用取石钳取出。简要手术步骤3.游离膀胱两侧壁及底壁，游离出双侧输精管及精囊，离断输精管，分离膀胱底部进入狄氏间隙，向下推开直肠，直至前列腺尖部。4.游离膀胱侧韧带及前列腺韧带，离断尿道，切除前列腺：用超刀离断，切开膀胱顶部腹膜至耻骨后前列腺前间隙，打开盆底筋膜，游离前列腺尖部后，2-0倒刺线缝合阴茎背静脉复合体，离断前列腺尖部及尿道，完整切除全膀胱。简要手术步骤简要手术步骤简要手术步骤简要手术步骤简要手术步骤简要手术步骤5.标本取出：脐下切口，纵行切开腹壁各层进入腹腔，取出切除的全膀胱。简要手术步骤6．输尿管腹壁造口：游离乙状结肠系膜，将左侧输尿管从乙状结肠后方穿过，双侧输尿管内分别插入F7单J管，造口0/4薇荞线固定。简要手术步骤7．清点物品，缝合切口：盆腔放置乳胶管，清点器械纱布无误，缝合切口。护理配合要点配合要点术中要严密观察患者各项生命体征，建立气腹后（人工气腹压力不超过15mmHg），注意有无呼吸、循环异常和皮下气肿的发生。手术过程中巡回护士正确安置体位确保病人安全舒适，防止神经损伤及压疮，随时做好中转开放手术准备。术前访视患者，评估患者情况，制定个性化护理。麻醉前、切皮前、关闭腹腔前严格执行三方核查制度。检查各项仪器设备，保证性能完好，手术间合理布局护理配合要点配合要点摄像头妥善放置，冷光源、电凝导索避免扭曲折压。冷光源机器避免覆盖，利于散热。熟练掌握各仪器性能和使用规范，熟练操作。术前术后检查各仪器部件是否齐全，正确填写。术毕仔细检查皮肤（压痕、皮下气肿），搬运病人动作轻柔，详细交接班。