放射治疗技术介绍

放射治疗技术介绍肿瘤是一种常见病、多发病，恶性肿瘤是危害人类健康最严重的疾病。1983年，吴桓兴在肿瘤学中将肿瘤定义为；肿瘤是肌体中成熟的或在发展中的正常细胞，在有关因素的作用下，呈现过度增生或异常分化而形成的新生物。我们应从以下几点来认识肿瘤。1肿瘤是由正常细胞在多种致瘤因素的长期作用下转变而来的。2肿瘤是失去机体控制、过度生长的细胞群体。3肿瘤的发生、发展与机体的免疫系统的功能密切相关。放射治疗是通过射线的电离作用引起生物体细胞产生一系损伤过程。放射肿瘤学是建立在放射生物学、放射物理学、临床肿瘤学和放疗技术学基础上的学科。随着肿瘤学的发展，它和外科肿瘤学、内科肿瘤学组成了治疗恶性肿瘤主要手段。放射治疗临床简称为放疗，是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，被称之为放射肿瘤学。1895年伦琴发现X线，1896年居里夫妇发现了镭，它的生物学效应很快就得到了认识。1899年放射治疗治愈了第一例病人。至今已有百年的历史。放疗已成为当今治疗恶性肿瘤的主要手段之一。Tubiana（蒂比亚纳）1999年报告45%的恶性肿瘤可治愈。其中手术治愈22%，放疗治愈18%，化疗药物治愈5%。一、放射治疗1.1放射物理学术语放射源:一切能产生电离辐射（光子和粒子）的物质或设备，称为放射源。体外照射（远距离治疗）:用各种放射源在体外进行照射，远距离治疗剂量分布均匀，深度量高，适用于深部肿瘤。远距离治疗（体外照射）的主要设备:（1）深部X线机:作为外照射源，深部X线已很少使用，以往多用于浅表肿瘤的治疗，管电压多在180～250kV。（2）钴-60远距离治疗机:该机由一个不断放射源钴-60及附属防护装置和治疗机械装置构成。主要依靠它发射的γ射线来治疗肿瘤，平均能量1.25MeV，它与深部X射线比较有下列优点:皮肤量低，最大剂量点在皮下0.5cm，深部剂量高，骨吸收量低等特点。缺点:半衰期短，为5.3年，一般3年要更换源1次。（3）直线加速器:使用最多的是电子感应加速器及电子直线加速器，因其既可产生电子束，又可产生高能X射线。高能电子束具有突出内四）的物理学特点:剂量自皮肤到达预定深度后骤然下降，可保护靶区后面的正常组织;可以通过调节能量来调节电子束的深度;皮肤剂量介于深部X射线及钴-60之间，但其剂量骤然下降的特点，随着能量超过25MeV以后逐渐消失，所以适合治疗中、浅层偏心肿瘤;等剂量曲线很扁平，放射野内剂量分布均匀;对不同组织的吸收剂量差别不大。1.2高能X射线特点皮肤反应小，其最大剂量点在皮肤下;等剂量曲线均匀、平坦，照射野中心和边缘剂量相差5%左右;深度剂量高，容积剂量小，骨吸收小。能量4～15MeV，最常用6MeV。但加速器设备复杂，对水电要求高，对维修技术要求高，价格昂贵。照射野:表示射线束经准直器后垂直通过体模的范围，以体模表面的截面大小表示照射野的面积。源皮距:照射源到体模表面照射野中心的距离。源轴距:照射源到机架旋转轴或机器等中心的距离。放疗是研究各种放射线与生物体相互作用，并用它来治疗各种恶性肿瘤的一门学科。是在放射物理学、临床放射生物学及肿瘤学三种学科的基础上发展起来的，是根据肿瘤的生物学特性和临床特点，应用射线的物理特性及剂量分布的特点、生物学的特点进行治疗它可以破坏肿瘤细胞而很小损伤正常组织。与外科手术比较有其独特的优越性。是对前列腺癌、鼻咽癌、口腔癌、宫颈癌、膀胱癌、皮肤癌等放射敏感肿瘤进行治疗的首选方案。取代了外科治疗。因此，最大限度地保护正常器官及其功能是放射治疗的最高原则。放疗对有较大繁殖能力，较长期分裂，形态及功能尚未固定的细胞更有效。放疗是高科技装备的临床应用。目前放疗设备已拥有中子刀、x刀、加速器、Co治疗机、现代近距离后装机等。与其配套的设备有TPS、CT、MRI、X线模拟定位机、CT模拟定位机等。设备性能的好坏和管理的质量及各类人员的素质，是治疗效果的关键。二放疗敏感性根据对射线的敏感程度不同，可将恶性肿瘤分为四类。放射敏感性的高低与放射治疗的效果并不成正比。放射敏感的肿瘤更容易因远处转移而得不到治愈。反之，放射中等敏感的肿瘤反而疗效较好。放射治愈是指治愈了原法及区域内转移的肿瘤。放射敏感性是指放射效应。同时还应注意的放射敏感的肿瘤常因此可能与病人最终结果不一致。肿瘤的放射敏感性取决于它们组织来源、分化程度、肿瘤的大体类型以及病人的一般状况如是否贫血，肿瘤有无感染等。1．肿瘤本身的放射敏感性常分化较差，恶性度高，易转移，放疗局部疗效虽好，但由于远地转移而最终未能治愈。根据肿瘤组织对放疗的敏感程度，可将肿瘤分为四类：(1)放射高度敏感肿瘤：有淋巴系统肿瘤、生殖细胞肿瘤如睾丸精原细胞瘤、卵巢无性细胞瘤等，一般照射30GY以上的剂量即可。肿瘤几乎完全可以被射线杀灭，治愈的可能性高。(2)放射中等敏感肿瘤：此类肿瘤多属于来自鳞状上皮的恶性肿瘤，如宫颈、皮肤、口咽等部位鳞癌、乳腺癌、移行上皮癌。一般照射60GY左右。有治愈的可能。(3)放射低度敏感肿瘤：多为高分化的鳞癌和来自于腺细胞的肿瘤，其中绝大多数为腺癌，常在放疗的同时需配合综合治疗方法。治愈的可能性极小。(4)放射不敏感肿瘤：为来源于问叶组织的肿瘤，如纤维肉瘤、肌源性肉瘤、骨肉瘤等。需要照射80GY以上。几乎没有治愈的可能。2．正常组织的耐受量与肿瘤放射根治量放疗后正常组织和肿瘤组织都发生变化，但其变化速度和程度不同，放疗正是利用其不同损伤和不同的修复的差别来进行的。放射剂量达到一定数量值，可使肿瘤细胞完全死亡．但该剂量往往超过正常组织的耐受量，治疗中可出现危及生命的严重并发症，或治疗后出现严重的放射损伤，如骨髓损伤致全血细胞再生障碍；肝损伤致急慢性肝炎；胃肠损伤致穿孔、出血和溃疡；脑、脊髓损伤致梗塞、坏死；肺损伤致急慢性肺炎；肾损伤致急慢性肾炎等等。因此在放射治疗时应设计出在正常组织能耐受的情况下最大限度地杀灭肿瘤细胞的最佳方案。三、放疗原则最高原则在于消除肿瘤、保存正常的器官及其功能，而不损害正常器官。因此其基本原则应为取得肿瘤的最大控制率，减少并发症，即根据具体患者全身状况及局部情况采取不同的治疗方式。一般原则放疗医师应有也肿瘤学知识、放射物理学知识、及各种放疗设备性能有所了解，应该知道肿瘤放疗的适应症，是单纯放疗还是需要与其他学科综合治疗。要认识放射线的危害性，要根据具体情况精心设计、精确定位，优化治疗剂量。要明确进行根治放疗还是姑息放疗。与手术、化疗结合的综合治疗原则放疗与其他方法一样，也存在一些不足，要同其它学科配合，放射敏感肿瘤可以单纯放疗，单纯放疗不好的肿瘤可以进行术前、术后放疗，高度恶性肿瘤可以配合化疗。临床放射治疗剂量学原则照射剂量应准确，肿瘤部位剂量应均匀，肿瘤剂量应最高，肿瘤周围剂量应最底。1．放疗步骤(1)诊断采集临床资料，结合临床病史、肿瘤病理、肿瘤分期、临床体检及各种特殊检查(x线、CT、MRI、B超、同位素扫描)确定肿瘤范围。（2）决定治疗方案选择放射源，不同的放射线，决定放疗方式如体外照射、腔内照射等。(3)治疗设计：拟定将要照射的部位即靶区，决定靶区的照射剂量，确定邻近的正常组织和器官的耐受量，应用放射治疗计划系统设计最佳治疗方案。(4)模拟机核对照射野，保证治疗的准确性，决定治疗的时间、剂量。(5)执行治疗计划并注意观察放疗反应及效果，以及时调整时间、剂量并做相应处理。2．放疗的适应证及禁忌证根治性放疗以放射治疗为主要治疗手段达到治愈肿瘤的目的。根治性放疗主要用于皮肤癌、鼻咽癌、声门癌、早期的食道上段癌、何杰金淋巴瘤、子宫颈癌、垂体瘤等，但若在放疗中，病情有变化，治疗反应过大或预计放射敏感性不符，可改综合治疗或姑息性放疗方案。放射治疗的适应证广泛一般病人全身情况较好，KPS（卡氏）评分70分以上，肿瘤属放射敏感或中度敏感、是根治性放疗的适应证。只要病人没有严重的心肺功能障碍，肿瘤无远处转移，病理类型属于对射线敏感或中等敏感的肿瘤都可采取均可行根治放疗。通过根治性放疗使肿瘤病变在治疗区域内永久消除，达到彻底杀灭肿瘤的目的。姑息性放疗是对病期较晚、治愈可能性较小的病人根据其全身情况给予暂时缓解症状、延长生命所进行的放射治疗。一般用较简单的照射方法给予小剂量或足量照射，以减轻痛苦、减少症状、改善生存质量、延长生命为目的。有部分病人经姑息治疗后，病情有明显好转，则可改姑息性放疗为根治性放疗，提高其治愈率。姑息性放疗可分为下面两种类型(1)高姑息放疗：适用于肿瘤范围较广而病人状况尚好者。其放疗的范围可以与根治放疗等。(2)低姑息放疗；这部分病人即使肿瘤不能全部消失，也能达到缓解症状，减轻痛苦，延长生存期的目的姑息放疗：适用于病期较晚，一般情况较差的患者，常给予较低剂量的放疗以达到止痛、止血或缓解症状等目的。照射范围依治疗目的而具体决定，可以是肿瘤局部或某个转移灶。姑息性放疗没有明确的禁忌证，照射剂量亦无统一的规定，高姑息放疗常可给予根治量，低姑息放疗则根据病人的具体情况定达到缓解状的目的即可。照射剂量与照射野的设定患者能否接受放射治疗，应症根据肿瘤的组织来源、分化程度、肿瘤大小、生长方式、发生部位以及放疗设备的技术性能密切相关的因素具体决定，谨慎对待。放射治疗的相对禁忌证为：①恶液质状态。②心、肝、肾等重要脏器功能严重损害。③严重的全身感染未控制。④放射部位组织曾接受过根治剂量放疗。⑤肿瘤对射线不敏感⑥白细胞低于3.0×109/L。四、放疗的效果放疗是治疗恶性肿瘤应用最广的主要方法之一，大约70%恶性肿瘤需要放射治疗，每一种肿瘤都或多或少、或主或辅地需要放射治疗，但不同部位和不同种类的肿瘤放疗效果差别较大。1．头颈部肿瘤国内外资料统计I期病例5年生存率舌癌为86％，鼻咽癌为94％，口咽癌为37％，喉癌为81％--97％。一般情况下，早期舌癌、鼻咽癌、喉癌等肿瘤首选放疗；甲状腺、腮腺癌首选手术；唇癌可首选手术或放疗。中晚期癌则可在放疗的同时配合其他综合治疗手段。2．乳腺癌早期乳腺癌局部切除加根治性放疗其远期疗效与乳腺根治术完全相同。此方法由于可保存器官，目前在西方国家已较广泛采用，而在我国则刚刚起步。中期乳腺癌以改良根治术为主加放疗。无远处转移的局部晚期乳腺癌可单纯放疗，1／3可获得长期生存3.上海医科大学肿瘤医院对病灶3cm的食管癌单纯放疗5年生存率为62．5％。食管癌放射治疗与手术治疗的总的生存率无明显差别，而颈、胸段食管癌手术创伤大，并发症发生率高，放疗相对而言损伤小，疗效相当，故首选放疗。下段食管癌因上腹淋巴结转移率高，故宜首选手术治疗。4·肺癌小细胞肺癌的治疗以全身化疗为主，辅以胸腔原发灶的放疗，以提高局部控制率。非小细胞肺癌早期以手术治疗为主，对术后肺门及纵隔淋巴结阳性的病人辅以术后放疗能显著提高其生存率，而对肺门及纵隔淋巴结阴性的病人则无明显益处。而在就诊病人中约有70％～80％的非小细胞肺癌患者不适合手术，这些患者只要一般情况好都可接受放疗。对于无远处转移、肿瘤局限于胸腔即病期早于Ⅱa或Ⅲa者，给予根治性放疗，放疗后1、3、5年生存率分别为30％--50％、10％和5％左右。5.宫颈癌早期宫颈癌放疗与手术同样有效。超过Ⅱb期者，放疗与手术结合或单纯放疗。据国内资料报道，放疗5年存活率I期病例为95％，Ⅱ期为75％．／1I期为58％，Ⅳ期为12％。6．前列腺癌放疗治愈率高且并发症少，疗效优于手术。7．恶性淋巴瘤I期首选放疗，霍奇金病膈上I、Ⅱ期行全淋巴结或次全淋巴结照射5年生存率为85％(上海医科大学肿瘤医院)，Ⅲ期为76％～86％。非霍奇金淋巴瘤5年生存率I期为50％～77％，Ⅱ期为25％～60％。8．胃肠道癌一般首选手术治疗。早期直肠癌可单独行根治性放疗。肛管癌单纯外照射5年生存率为79％。9．软组织肉瘤以手术为主，与放疗结合有可能取代截肢术，保守手术加术后照射5年生存率为73％。保守手术加放疗与截肢随机对比5年生存率无差异。五、放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位恶性肿瘤在目前，无论是发病率还是死亡率，均在迅速上升，已经成为成为威胁人类健康的头号疾病。恶性肿瘤在目前的治疗，多采取多学科、多手段的综合治疗。放射治