颈动脉的超声诊断

1颈动脉硬化的超声评估2动脉硬化是一系统性、进展性病理过程，可以发生在全身任何一处血管最多见于大中动脉的内中膜3引起动脉粥样硬化的主要因素1.高血脂：高胆固醇、高甘油三脂、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白---与颅外动脉粥样硬化及冠心病更相关2.高血压---与颅内动脉粥样硬化更相关3.吸烟4.糖尿病5.脂代谢异常家族史6.男性高于女性2：17.年龄40岁以上中老年---动脉粥样硬化发生率随年龄增长而增加，颅内动脉粥样硬化患者较颅外更年轻4引起动脉粥样硬化的次要因素1．职业：体力活动少2.饮食：高脂、高糖、高盐、高热量3.肥胖4.A型性格：进取心、竞争性强，专心5.微量元素摄入不足：铬、锰、锌、钒、硒6.有儿童、青年动脉粥样硬化的家族史5倍7.种族：颅外---白种人多见；颅内---亚洲人、黑人、西班牙人多见。唯一一个与动脉粥样硬化部位相关的独立的危险因素5动脉粥样硬化的发病机理脂质浸润学说血栓形成和血小板聚集学说损伤反应学说6脂质浸润学说粥样斑块中的脂质主要来自血浆LDL、VLDL通过1.内皮细胞直接吞饮2.内皮细胞通透性增加3.内皮细胞LDL受体4.内皮细胞损伤缺失平滑肌细胞增生、纤维组织增生7血栓形成和血小板聚集学说前者认为本病开始于局部凝血机制亢进，动脉内膜表面血栓形成，以后血栓被增生的内皮细胞所覆盖而并入动脉壁后者认为本病开始于动脉内膜损伤，血小板活化因子（PAF）增多，血小板在该处粘附继而聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓8损伤反应学说粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤的反应。动脉内膜损伤可表现为内膜功能紊乱如内膜渗透性增加，表面容易形成血栓。也可表现为内膜的完整性受到破坏。9动脉粥样硬化的演进过程1．早期有脂肪条纹、脂肪结节见于血管内膜IMT研究2．发展为内膜中断，血小板集聚于内膜中断处3．复合性的动脉粥样硬化产生于内膜损伤部位内膜下出血，纤维化，内膜下坏死，溃疡形成，钙化等等4．血管内动脉粥样硬化处血栓形成5．血管完全闭塞1080年代末，高分辨率彩色多普勒超声仪问世无创、简便、重复性好广泛应用于颅外颈动脉硬化性疾病的筛选诊断、随访及评估干预治疗效果11讨论问题颈动脉斑块分类,何为易损斑块?颈动脉狭窄评估颈动脉硬化与脑卒中关系12问题一：颈动脉斑块分类13仪器探头频率选5－12MHz线阵探头14体位取平卧位，颈背后垫枕，头后仰暴露颈部1516颈内、外动脉的区别：颈内动脉颈外动脉位置后外侧前内侧颈部分枝无有大小6mm3－4mm多普勒信号低阻力血流高阻力血流17扫查原则二维实时显像：纵向与横向扫查结合发现动脉粥样硬化斑块位置及斑块的组织形态学。彩色多普勒血流显像：血管的找查及跟踪，发现狭窄部位脉冲多普勒及频谱分析：提供重要的血流动力学信息18二维实时显像先从颈根部探查颈总动脉近心端，然后将探头沿其血管走行方向向头侧移动，跨过颈动脉分叉处，分别扫查颈内及颈外动脉，尽可能扫查到颈部最高位置19二维实时显像分别测量各血管内径、血管内中膜，观察管腔有无斑块、狭窄和闭塞等形态异常20二维实时显像将探头转动90度，沿血管走行作横切面扫查，测量狭窄度（直径法、面积法）21正常颈动脉二维图像高分辨力超声仪显示，颈动脉长轴为与心动周期同步搏动的二条平行光带，光带即管壁，由内膜、中膜和外膜三层组成。22颈动脉管壁三层结构内膜回声较低，纤细光滑，连续性好，呈细线状。中层为暗区带。外膜为血管壁最外层，呈明亮光带。内膜内缘至外膜内缘即为（IMT）23彩色多普勒血流显像直观显示血流方向、流速及狭窄部位24颈动脉CDFI彩色多普勒正常颈动脉血流为层流，呈红迎蓝离之血流色彩，管腔中为色彩明亮的高速血流，靠近管壁处色彩略暗淡。25颈外动脉CDFI26脉冲多普勒及频谱分析在二维实时显像显示下，将取样容积置于所要检测血管中心，超声束与血流方向夹角小于60度，确系清晰显示血流速度时间曲线时，冻结图像并测量有关血流参数：PSV、EDV、VICA/VCCA等。27正常颈总动脉Doppler频谱正常颈总动脉血流呈三峰，收缩期有二个峰，第一峰V1大于第二峰V2，双峰间有切迹。舒张期持续低速血流，其流速介于颈内与颈外动脉之间。28正常颈内动脉Doppler频谱正常颈内动脉显示低阻型血流频谱，收缩期血流速上升缓慢，双峰间切迹不明显，呈三峰递减型或二峰型，全舒张期均显示流速较CCA为高，尤高于ECA。29正常颈外动脉Doppler频谱正常颈外动脉，显示高阻型血流频谱，收缩期流速迅速升高，舒张期下降也快呈尖蜂状，舒张期仅少量低速血流。30颈、内外动脉频谱对照颈内动脉：频谱低缓颈外动脉：频谱高尖31颈动脉血流速度比较收缩期：颈总动脉＞颈外动脉＞颈内动脉舒张期：颈内动脉＞颈总动脉＞颈外动脉平均流速：颈总动脉＞颈内动脉＞颈外动脉32注意点尽量保持较小的取样容积取样点放在血流的中央取样角度不要超过60度适当的频率适当壁滤过适当增益适当流速范围彩色窗尽量小尽量扫查颅外颈动脉的全程，不要遗漏33颈动脉检测技术中的难点颈动脉分叉处位置过高受检者肥胖颈部粗短近探头侧血管壁钙化斑块形成血管先天性异常和解剖变异颈内和颈外动脉位置反向或转换34位置较深时，可使用腹部探头35动脉粥样硬化评判标准早期指标－－血管内中膜增厚典型标志－－粥样斑块形成晚期表现－－血管狭窄36颈动脉内中膜增厚颈总动脉、颈内动脉内中膜厚≥1.0mm，球部内中膜厚≥1.2mm37斑块定义IMT局部偏心性增厚≥1.5mm，并向血管腔内凸起38颈动脉内中膜测量39动脉粥样硬化斑块的发生部位颈总动脉分叉处颈内动脉起始段颈总动脉干40斑块的组织形态学软性斑块：脂质斑---低、中回声纤维斑块：中、高回声钙化斑：伴有声影的强回声混合斑块：内部回声不均匀软斑或混合斑块表面不规则：溃疡或坏死41斑块的分类Ⅰ型：扁平斑Ⅱ型：透声斑Ⅲ型：大于50％透声Ⅳ型：大于50％不透声Ⅴ型：不透声斑Ⅵ型：钙化斑Ⅶ型：溃疡斑42Ⅰ型：扁平斑43Ⅱ型：透声斑44Ⅲ型：大于50％透声45Ⅳ型：大于50％不透声46Ⅵ型：钙化斑47Ⅴ型：不透声斑48Ⅶ型：溃疡斑49老概念：罪犯斑块介入心脏病学和心血管病理专家回顾性地把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为罪犯斑块50新概念：易损斑块易损斑块是指那些不稳定易于破裂脱落和有血栓形成倾向的斑块51易损斑块的可以互换的命名可以接受但并不建议不能接受*高危斑块软斑危险斑块无钙化斑块不稳定斑块AHAⅣ型斑块52典型易损斑块特点大的脂质池表面为薄的纤维帽大量巨噬细胞侵润的炎症反应平滑肌细胞少53易损斑块的标准主要条件活动性炎症（单核细胞/巨噬细胞有时还有T-细胞浸润）薄纤维帽大脂质核内皮脱落，表面有血小板聚集斑块裂隙－－继发性血栓的主要原因严重狭窄54易损斑块的标准次要条件表面钙化斑黄色有光泽的斑块－提示斑块有大的脂核和薄的纤维帽斑块内出血内皮功能低下外向（正性）重塑：许多非狭窄性病变发生“扩展性”、“正性”或“向外”重塑。即在明显影响血管腔之前，代偿地增大。－斑块不稳定的替代指标55发病机理炎症机制与斑块易损性基质金属蛋白酶与斑块易损性血管内皮细胞功能障碍与斑块易损性脂质代谢异常与斑块易损性血栓形成状态与斑块易损性血流剪切力及血管结构的改变与斑块易损性56易损血液高凝状态57易损脑组织Wills环异常侧支循环开放不足自动调节障碍脑血流储备不足58要评估斑块的易损性，显然既要评估其结构特征（形态学）亦要评估功能（活性）！59易损斑块临床策略斑块基本形态结构－－US、CTA、MRA、IVUS循环中栓子测定－－TCD血液分子标志－－CRP、MMP60易损斑块的声像图表现透声斑出血斑溃疡斑61透声斑灰阶CDFI62透声斑63透声斑64透声斑（B－Flow模式）65出血斑66溃疡斑箭头所指即为溃疡口处的血流信号67溃疡斑68问题二：颈动脉狭窄评估69颈动脉狭窄度测定直径法面积法速度分析－－中重度狭窄70直径法狭窄程度的测定测量狭窄部直径，计算程度内径减少（%）=(D1-Ds)/D1×100%或(D2-Ds)/D2×100%欧洲或(D3-Ds)/D3×100%北美Ds：狭窄处残腔内径D1：狭窄近端管腔内径D2：狭窄处原血管内径D3：狭窄远端管腔内径71直径法狭窄程度的测定72直径法测量狭窄度73面积法狭窄程度的测定测量狭窄部面积，计算程度面积狭窄％＝（A－a）/A×100A：正常管腔面积a:狭窄部残留腔面积74面积法测量狭窄度75对称性斑块－直径法、面积法不对称性斑块－面积法767778国内颈内动脉狭窄程度的诊断标准狭窄程度内径减少％PSVEDVICA/CCA(cm/s)(cm/s)轻度0－50％120中度51－70％120402重度71－90％170402极严重91－99％2001004闭塞79澳洲颈内动脉狭窄标准ICAPSVEDVSB（cm/s）（cm/s）020-40%100轻度40-60%100-140中度60-80%140140重度80-99%140140重度80美国颈内动脉狭窄标准ICAPSVEDV0-15%12516-49%12550-79%12514080-99%14081颈动脉狭窄标准CCA50%Ratio2:1SubCA50%Ratio2:1ECA50%160cm/s50%160cm/s近端椎动脉顺流或逆流82颈动脉轻度狭窄的CDFI轻度狭窄显示血流束变窄83颈动脉轻度狭窄的频谱狭窄程度与血流速度成正比84颈动脉中度狭窄的CDFI中度狭窄血管腔内显示彩色明亮，为流速明显增高。85颈动脉中度狭窄的频谱狭窄处血流流速明显上升，波形高尖86颈动脉重度狭窄CDFI血流明显变细，色彩呈“五彩斑斓”87颈动脉重度狭窄频谱频谱高尖，PSV大于200cm/s。88颈内动脉狭窄89颈内动脉狭窄90颈内动脉狭窄91颈内动脉狭窄92颈动脉完全闭塞颈动脉内充斥强回声团快。完全闭塞者彩色血流中断。远端亦不能探及血流信号。完全闭塞者血流频谱不能测及。93颈内动脉闭塞ICA94颈内动脉闭塞ICA95颈内动脉闭塞96颈内动脉闭塞97颈内动脉闭塞98颈内动脉闭塞99颈内动脉闭塞100颈总动脉闭塞CCA101颈总动脉闭塞102超声评估颈动脉狭窄中难点流速受血压、心输出量、血管形态和弹性、颅内血管阻力、对侧颈动脉疾病等全程性或局限性如：一侧颈内狭窄，对侧颈动脉流速代偿性增高；Vica/Vcca高血压、甲亢，双侧颈动脉流速增高；95％狭窄，流速下降正常范围下103超声评估颈动脉狭窄中难点颈动脉是位于心脏和颅脑之间供血通道，心脑疾病会影响血流变化。如：脑血管痉挛、狭窄或阻塞时，次峰大于主峰或高阻力型（收缩期低速尖峰，舒张期低流速，RI增高）；主动脉瓣反流时，舒张期部分或全部反流104报告提示易损斑块评估狭窄度105几种检查手段的比较106超声优点：无创、实时、廉价、操作方便、重复性好缺点：对于判断严重程度不够，最易受主观因素的影响107MRA优点：无创、高度敏感性与特异性、同时显示颅内外情况缺点：对狭窄的严重程度过高估计108CTA优点：可识别钙化斑，高度敏感性与特异性，同时显示颅内外情况缺点：造影剂反应，颈动脉起始段斑块易漏诊，对小溃疡斑不易诊断。109DSA－金标准优点：确定狭窄程度、串联式病变、已存在或潜在存在侧枝循环缺点：有创、昂贵、严重的选择偏倚110问题三：颈动脉硬化与脑卒中关系111西方：脑卒中是第三大死因亚洲：脑卒中为第二号杀手112美日等发达国家自70年代初心脑血管发病率就已呈下降趋势我国脑卒中发病率却呈逐年增高、发病年龄不断提前趋势颅内外动脉粥样硬化是引起脑卒中的首要原因113脑卒中分类缺血性脑卒中－－80％脑卒中出血性－－20％114大脑血供75%来自颈内动脉25%来自椎动脉115颅外动脉粥样硬化性狭窄是欧美白种人缺血性脑卒中和TIA发病的主要原因颅内动脉粥样硬化性狭窄是亚洲人脑卒中的重要