颈动脉与椎动脉超声诊断

颈动脉及椎动脉超声诊断莆田学院附属医院颈动脉及椎动脉解剖概要颈动脉及椎动脉解剖变异颅内、外动脉旁路血供严重颈动脉狭窄或闭塞时，颅内动脉及颅外动脉可有交通支形成，重要的旁路血管有三种：1、颅内大动脉交通（willis环）2、颅内外交通3、颅内小动脉交通。颅内大动脉交通颅内外动脉交通检查方法及正常图像仪器条件:目前美国对血管超声检查超声仪器配置要求如下：①高频探头，适合检查浅表血管。②彩色多普勒。③脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。④频谱分析功能。探头选择1、首选：血管超声专用探头，频率在49HMz。2、特殊性况：可选用腹部凸阵探头。3、特殊部位：可心脏相探阵探头，如无名动脉、颈动脉及锁骨下动脉起始段等。体位国内推荐方法是颈及肩部不放置枕头，颈部肌肉更放松。检查前准备一般无特殊准备，但注意询问病史，了解有无神经系统症状、肢体功能是否正常，颈部听诊是否有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等，这些病史对疾病诊断有一定帮助。检查方法有技巧1、二维切面：纵切面及横切面扫查。观察：管壁、内膜及管腔、斑块等，推荐横断面测量斑块。2、CDFI：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充盈缺损、色彩混叠等异常现象.3、脉冲多普勒：取样时声束与血流夹角要60，测PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA观察内容正常颈动脉二维图像颈总动脉内径6.0～8.5mm,平均7.0mm;颈内动脉内径4.9～6.8mm,平均5.6mm;颈外动脉内径3.9～5.2mm,平均4.5mm。三者管径比较：颈总颈内颈外正常颈动脉管径测值颈动脉内中膜厚度测量1、测量部位：颈总动脉壶腹部膨大前0.51.0cm处测量2、推荐切面：血管横断面，但纵切面也常用。3、测量方法：单点测量、多点测量取平均值。4、正常值：0.9mm为正常值；也有1.0mm为正常值。正常颈动脉彩色血流及频谱CCAICAECA正常人颈总、颈内、颈外动脉频血流参数测值PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI颈总动脉91.320.727.16.40.70.05颈内动脉67.714.327.36.40.590.06颈外动脉70.916.118.15.10.740.09颈内动脉与颈外动脉鉴别诊断见表鉴别指标颈外动脉颈内动脉解剖位置位于前内侧位于后外侧朝向朝向颌面部朝向乳突起始部内径队一般较小一般较大颈部有无分叉有无多功能普勒频繁谱特征高阻低阻颞浅动脉敲击试验波形锯齿样震荡元正常椎动脉彩色血流及频谱颈动脉粥样硬化斑块超声评价好发部位1、欧美国家50岁以上颈动脉小斑块非常常见。2、在80-100岁男性发病率高达80%以上。3、好发于颈总动脉分叉至颈内、外动脉起始段2cm内4、颈动脉窦侧壁是最好发部位，很少单独发生于ICA远段。斑块测量1、斑块测量主要测斑块的厚度和长度，同时描述斑块形态。2、斑块厚度选横断面测量（推荐）。3、斑块长度（累及范围）选纵切面测量。4、斑块严重程度：测量斑块最大厚度，计算管腔狭窄程度。5、多数欧美血管超声实验室，应用多普勒频谱评价颈动脉狭窄程度，间接评价斑块严重程度。斑块测量斑块声学特征1、低回声斑块：含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块。2、等回声斑块：以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块。3、强回声斑块：斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。4、均质回声斑块和不均质回声斑块：一些斑块回声均匀，而另一些斑块回声不均质。颈动脉斑块分类及其危险性分类回声特点危险性1整个斑块为无回声高2斑块大部分为无回声(50%)高3斑块大部分为有回声(50%)低4整个斑块呈均质性有回声最低5由于钙化或显示不清未分类者不清楚斑块评价存在问题1、虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性，但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性很差。2、虽然多数回顾性和前瞻性研究表明，超声观察斑块声学特征与临床症状之间具有较好相关性。但也有研究报道认为，斑块分型与脑缺血症状发生率之间无相关性。斑块表面特征及溃疡的超声评价1、评价斑块表面特征具有重要临床意义。2、超声评价斑块表面特征的准确性。3、超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望，敏感性33%-67%，特异性31%-84%。4、动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠，假阴性率为40%。颈动脉狭窄的超声诊断1、检查断面：应该包括纵断面和横断面。2、评价狭窄方法：灰阶超声、彩色多普勒和脉冲多普勒。灰阶超声、彩色多普勒不准确、未被广泛认可。脉冲多普勒分析法是是广泛认可、准确方法。3、评估狭窄程度的重要性：可以作为预测脑卒中的指标。概述颈动脉狭窄彩色多普勒表现狭窄前段当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉可出现颈外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可增大。狭窄处血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点。狭窄即后段血流为五彩镶嵌色，频谱为紊乱特征的毛刺状频谱。狭窄远段表现波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢的特点。注意事项1、狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。2、EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标。3、下列情况PSVICA/PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度最准确指标：CCA近端及ICA远端重度狭窄或闭塞、心功能衰竭、主动脉瓣高度狭窄、甲亢等。4、使用小的取样容积成为血管检查规范。5、普勒角度校正方法：轻~中度狭窄，以血管长轴为参考；重度狭窄，以狭窄处射流束方向为参考。超声诊断标准美国放射学会专家组二维和彩色多普勒超声诊断ICA狭窄标准狭窄程度PSVICA斑块评估PSVICA/PSVCCAEDVICA正常125无2.04050%12550%2.04050%-69%125-23050%2.0-4.040-10070%23050%2.0100接近闭塞高、低或探测不到可见不定不定完全闭塞探测不到可见斑块无无澳大利亚Newcastle血管中心的CCA狭窄超声诊断标准狭窄程度PSVCCA斑块评估正常100无斑块50%130有斑块50%130,局部增速100%有斑块闭塞探测不到有斑块澳大利亚Newcastle血管中心的ECA狭窄超声诊断标准狭窄程度PSVCCA斑块评估正常200无斑块50%200有斑块50%200有斑块闭塞探测不到血流有斑块影响诊断准确性的因素1、多种原因可影响ICA血流速度，PSVICA会漏诊、低估或高估狭窄程度。2、一侧ICA严重狭窄或闭塞时，对侧ICA血流速度增大，PSVICA会高估狭窄程度。推荐应用Fugitani标准修正诊断：狭窄50%-70%,PSVICA140cm/s并PSVEDV155cm/s；狭窄80%-90%,PSVEDV155cm/s。3、动脉重度钙化管腔显示不清时可将严重狭窄误诊为闭塞。4、ICA迂曲、扭曲处的狭窄很难诊断。颈动脉支架置入术后随访1、颈动脉支架有两种编织方法：网格状编织法和“Z”形编织法。2、灰阶超声图像显示颈动脉支架呈网格状强回声。3、彩色多普勒显示支架内血流及充盈状况。4、脉冲多普勒检测血流速度，判断管腔是否有狭窄存在。病例1病例2颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进行性、非特异性的动脉炎症性疾病，主要累及主动脉及其分支、肺动脉，导致节段性动脉狭窄甚至闭塞，亦可有血栓形成，好发于女性。病理超声诊断要点1、灰阶超声显示管壁正常结构消失、向心性肥厚，管腔不同程度的狭窄。2、如果病变为弥漫性，则管腔内彩色血流暗淡，脉冲多普勒血流频谱呈低速单向。如病变局限，彩色多普勒显示病变处彩色亮度增高或有混叠现象，脉冲多普勒显示血流速度增高，狭窄即后段血流紊乱。病例1病例2纤维肌发育不良病理一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病，不是退行性变或炎症，其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增生。女性多发。85%的病例首先累及中膜，其余累及内膜或外膜。累及中膜时，造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张，动脉造影时呈典型的串球状。超声诊断要点1、典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变、回声增强，管腔狭窄与扩张交替出现，即“串球状”改变。2、彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速，表现为彩色混叠。3、脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速。DSA病例1病例2颈动脉夹层病理颈动脉夹层临床很少见，一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉分叉，也可以起源于颅底向下延伸。剥离的血管内膜将管腔分为真腔和假腔两部分，假腔内可有血栓。超声诊断要点1、灰阶超声显示管腔内有膜状回声，将管腔分隔成真、假两腔。2、彩色多普勒显示真、假两腔内均有彩色血流，真腔流速高，色彩鲜亮；假腔流速慢，色彩暗淡。3、脉冲多普勒检测真腔血流速度高，假腔血流速度低。椎动脉狭窄和闭塞病理常见原因有动脉弱样硬化、多发大动脉炎、颈椎病等，其中动脉粥样硬化是主要原因。椎动脉起始人部是狭窄或闭塞的好发部位。可引起不同程度脑供血不足的症状。超声诊断要点1、灰阶图像表现管壁增厚，内膜粗糙，有大小不等强回声或弱回声斑块，管腔狭窄。2、彩色多普勒表现狭窄处血流束变细，色彩混叠，远段血流速度减低，色彩变暗。3、脉冲多普勒表现：①狭窄处血流速度增高；②狭窄即后段血流紊乱；③狭窄前后段血流速度均减慢；④多发狭窄时，血流速度减低。狭窄超声诊断要点1、灰阶图像表现管腔透声差、内膜面可有斑块、管腔内为实性弱回声。2、彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号。椎动脉闭塞时可有侧支循环建立，在椎动脉远段仍有低速血流显示。侧支血流可来自颈外动脉分支等。3、脉冲多普勒表现：无血流频谱；或仅能检测到椎静脉频谱闭塞病例1病例2病例3国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准狭窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSV起始端/PSV椎间隙段正常或＜50%50%69%70%99%闭塞＜170＞175，＜200＞200无血流信号＜34＞34，＜60＞60无血流信号＜2.5＞2.5，＜4.1＞4.1无血流信号椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别，如椎动脉缺如、椎动脉发育不良、椎动脉入横突位置变异等。鉴别诊断锁骨下动脉盗血综合征病理是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管腔压力下降，低于同侧椎-基底动脉压力，椎-基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉。90%发生于左侧，10%发生于右侧。病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉受压等。临床主要是双侧上肢动脉压相差过大，在2030mmHg之间。超声诊断要点1、椎动脉血流呈红、蓝交替现象，或为逆向血流。2、锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈“五彩镶钳色”，完全闭塞则无彩色血流信号。3、患侧上肢动脉血流呈单一色彩，舒张期逆向血流消失。4、脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱。5、锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱，远心段可检测到紊流频谱，正常三相频谱形态消失。椎动脉图像锁骨下动脉起始端图像锁骨下动脉中段频谱根据特征性频谱表现诊断一般不难，但当颈动脉、肱动脉有严重狭窄及闭塞时，或椎动脉闭塞时，椎动脉可不出现逆流及反向频谱。对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的标准，一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准。鉴别诊断椎动脉先天性病变椎动脉变异1、椎动脉管径左右常不相同，据一组资料显示，左侧管径大于右侧者约占51%，左右相等者约占29%，右大于左侧仅占20%。2、左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约90%上行入第六横突孔，走行于16横突孔，其余者可于第5、4、3颈椎水平入横突孔。3、椎动脉先天性发育不良偶见，管径小于2mm，可能是椎基底动脉供血不足的原因，超声不宜直接下椎动脉供血不足诊断，可以下“椎动脉发充不良”、“椎动脉内径较细”的诊断。椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎动脉缺如，但下这个诊断要慎重，要与椎动脉闭塞鉴别，后者可见管腔结构，管腔内无彩色血流。椎动脉缺如1、椎动脉扭曲多见于老年人，血管退行变可能是主要原因，其它原因还有颈椎不稳定、发育异常。2、椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲、主动脉扭曲。3、椎动脉扭曲多发生在起始段和C6C5段，可呈“S”、“C”、或呈波浪状，彩色血流呈弯曲状，色彩鲜亮，转折处呈五彩镶嵌色。4、血管造影是诊断椎