糖尿病足治疗与护理

糖尿病足的治疗与护理主要内容一、什么是糖尿病足？二、糖尿病足发病机制及诊断？三、糖尿病足如何治疗？四、如何预防和护理糖尿病足？1糖尿病足的定义糖尿病足定义糖尿病足：主要是与糖尿病下肢远端神经异常和不同程度的外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起Charot关节。是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一。糖尿病足流行病学资料国外资料显示：在所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足占到47%。5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%的糖尿病患者截肢。糖尿病足是许多国家截肢首位原因。中国糖尿病防治指南,2005,55糖尿病足流行病学资料在我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危险人群糖尿病足多发生于糖尿病起病后10年。糖尿病足致残率高，需行截肢手术者约占5%-10%，占所有非创伤性截肢的50%以上。2糖尿病足的发病机制与诊断糖尿病足的主要原因大、小、微血管病变周围神经病变机械性损伤合并感染糖尿病足—病因与诱因神经病变是重要原因７8％神经病变、畸形、创伤三联症63%缺血35%89%溃疡可预防（一）周围神经病变周围神经病变包括感觉神经，运动神经和植物神经。发病机制——周围神经病变发病机制——周围神经病变1.感觉神经病变感觉神经病变，它导致痛觉、温度觉、触觉、振动觉和位置觉的减退或丧失。感觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧失，增加足部损伤的机会(如刺伤、烫伤、擦伤和不自觉的步态改变)使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉，诱发或促发溃疡的发生。发病机制——周围神经病变2.运动神经病变运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩、瘫痪，使屈肌和伸肌平衡失调，导致脚趾呈爪状和跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的机会。发病机制——周围神经病变3.植物神经病变植物神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤干燥易破裂和形成裂隙；植物神经病变尚使动静脉短路增加，皮肤总血流量增加，结果皮温增加(常易给人以假象：足部的循环良好，危险性小)植物神经病变可以导致动、静脉血管张力的异常；发病机制——周围神经病变动静脉分流增加时，减低脚趾的灌注压，营养性毛细血管血流量减少，增加糖尿病足的危险性；足溃疡的患者中约60%单独表现为神经病变，25%与其他因素混合存在；糖尿病下肢截肢的患者中60%与神经病变有关。发病机制——周围神经病变创伤常是糖尿病足溃疡的诱因糖尿病足形态的改变感染，糖尿病足溃疡计划都继发感染，且常为多菌种混合感染，厌氧菌非常多见发病机制—（二）外周血管病变小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹性差，使在灌注压减低时，小动脉代偿性扩张的能力低，在局部损伤时充血反应减弱。基底膜增厚亦阻止活化的白细胞向组织的移行，局部易发生感染。毛细血管结构异常和硬化，加重组织缺血和缺氧，促进组织坏死和溃疡。高血糖对血管内膜的化学刺激。（三）其他危险因素创伤常是糖尿病足溃疡的诱因糖尿病足形态改变感染，糖尿病足溃疡几乎都继发感染，且常为多菌种混合感染，厌氧菌十分多见。糖尿病足发病过程艾新,韩东梅,庄春江.糖尿病足大搜救-世界糖尿病日特刊,糖尿病之友,2005,1015.刘志民王文键主编《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社p171.许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p167糖尿病足病的相关检查没有症状并不意味足部是健康的。糖尿病患者应每年至少检查一次足，有足病危险因素应该检查更加频繁（每3-6月检查1次）当患者合并有神经病变、周围血管病变时，即使患有足溃疡，患者可能没有发现或没有主诉糖尿病足病变的相关检查检查包括外观形态、溃疡的评估,周围血管功能检查（足背动脉和胫后动脉）,震动觉和保护性感觉检查时,应检查鞋袜的内、外面保护性感觉缺失？——10g尼龙丝触觉检查糖尿病足病的相关检查1、10g尼龙丝触觉检查测试前，将尼龙单丝置于在检查者的手上，让受试者知道单丝的感觉测试时，将丝垂直地置于皮肤表面，给予单丝足够的压力使之弯曲大约为2秒糖尿病足病的相关检查建议测试部位是大足趾、第1、2、3和5跖骨处还包括足跟、足背如测定10点中感觉8点以上为正常，1--7点有感觉为异常，没有一个点有感觉，称为保护性感觉缺失5.07/10g尼龙单丝检查糖尿病足病的相关检查2、振动觉测定音叉:128赫兹生物震感阈测量器(Biothesiomete)糖尿病足病的相关检查用生物震感阈测量器时，将探头接触于皮肤，通常是大足趾，调整电流，振动觉随电流而增大而增强，由此可定量测出患者的振动觉正常值在0-15volts之间，表示足部溃疡风险很小；如果在16-25volts之间，表示中等程度的溃疡风险；如果大于25volts，则足部溃疡风险升高7倍全军糖尿病诊治中心糖尿病足病的相关检查3、周围血管功能检查触诊扪及足背动脉和胫后动脉,了解足部的大血管病变足背动脉：通常在第一和第二跖骨之间胫后动脉：通常在内踝下侧糖尿病足病的相关检查3、周围血管功能测定之——踝-肱指数（ABI）测定ABI是反映下肢血压与血管状态的有效指标当足背动脉消失时，可用手提式超声多普勒仪器检测踝部动脉压所有年龄超过50岁，病程大于10年，吸烟、高血压、血脂异常的患者应测定ABI糖尿病足病的相关检查双侧踝动脉-肱动脉血压比值，即左右足的ABIABI正常值:1.0--1.4轻度缺血:〈0.9中度缺血:0.5—0.7重度缺血:〈0.5易发生下肢坏疽提示有阻塞性动脉病变糖尿病足的检查4、下肢血管彩色多谱勒检查：血管超声和造影检查均可以用于了解下肢血管闭塞程度，闭塞部位和有无粥样斑快，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。糖尿病足的检查5、足部X-线检查6、下肢动脉造影7、溃疡表面分泌物的培养8、神经传导速度等影像学检查X-Ray骨质疏松骨干变细邻近关节骨质破坏、缺损退行性骨关节病Charcot关节病软组织改变：软组织不同程度肿胀，以足趾为甚，组织内含气征，小血管钙化影像学检查-CTCT：足部骨质疏松，骨质、关节吸收破坏及关节肿胀CTA-预后和治疗CT灌注成像（CTP）：组织缺血-定性、定量—诊断、分期、预后评估、疗效分析（预防性筛选、早期治疗的评估）CTA成像糖尿病足影像学（MRI）软组织肿胀、化脓感染、骨髓水肿、骨质破坏、肉芽组织：T1WI低信号，T2WI及梯度回波像呈高信号Gd-DTPA增强后，肉芽组织新生血管强化，脓液、水肿不强化，新生骨有较多血管者稍强化MRA:探测早期血流改变糖尿病足部溃疡的预后评估糖尿病足骨髓炎的应用X-ray、CT、MRI比较X－骨质和软组织改变（诊断敏感性、特异性低）CT比分辨率高；MRI对软组织敏感性高，早期显示软组织、关节腔和骨髓水肿－敏感性(100％)、特异性(75％)、阳性预测值(93％)和阴性预测值(100％）动脉钙化、硬化斑块－CTA（最优），MRA、DSA对钙化（不敏感），超声对钙化（最差）侧枝循环－DSA清晰显示，MRA和超声差，CTA可以和DSA相当。糖尿病足的诊断糖尿病患者足部病变检查（WBC、渗出物阳性培养）X线：骨质疏松、脱钙、骨质破坏、关节病变，手足畸形及Charcot关节等改变。Charcot关节病与神经病变相关的骨关节的非感染性破坏典型表现－不能解释的足部浮肿和发红首选Ｘ线平片，最先累及的关节是跗趾关节（Lisfranc关节）哪些病人易患糖尿病足哪些病人易患糖尿病足部病变糖尿病足临床表现足溃疡:神经性溃疡和缺血性溃疡足坏疽:A.干性坏疽B.湿性坏疽C.混合性坏疽——病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节什么是坏疽呢？组织感染坏死后，还会有腐败菌乘虚而入，大量繁殖后进一步破坏感染的组织。简单而言坏疽就是在活着的机体上发生的腐烂。通常糖尿病足的坏疽最先出现在足趾，疼痛剧烈,久久不能愈合,如不及时采取措施会不断扩散，累及整个足部、踝关节和小腿，甚至威胁患者生命,严重的坏疽必须采取截肢治疗。临床表现及分类根据足部病变的性质，可分为1、湿性坏疽2、干性坏疽3、混合性坏疽湿性坏疽最多见，占3/4，局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，严重者伴有全身不适，毒血症等。干性坏疽较少，占1/20，多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄，或动脉血栓形成，血流逐渐或骤然中断混合型坏疽约占1/6，因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染。糖尿病足的Wagner分级０级：有发生足溃疡危险因素,目前无溃疡１级：表面有溃疡，临床无感染。２级：较深的感染，常合并软组织炎，无脓肿骨感染。３级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿４级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染。５级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重。糖尿病足的Wagner分级0级有发生溃疡高度危险因素的足1级足皮肤表面溃疡，临床上无感染足畸形足肌肉萎缩糖尿病足的Wagner分级2级较深的、穿透性溃疡，常合并蜂窝组织炎,无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌3级深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现糖尿病足的Wagner分级4级缺血性溃疡,局部或足特殊部位的坏疽,坏死组织可合并感染,合并神经病变,没有疼痛的坏疽即提示神经病变5级全足坏疽,大动脉阻塞起着主要作用3糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗（一）全身治疗1、严格控制血糖、血脂、血压2、严格控制感染3、扩血管，改善组织供血4、治疗水肿（水肿影响了局部血流，使溃疡不易愈合，可使用利尿剂或ACEI治疗）5、神经病变的治疗：营养神经药物6、高压氧治疗7、改善全身情况(如:纠正低蛋白血症,纠正心衰,改善肝、肾功能等)糖尿病足的治疗（一）全身治疗感染的处理1.合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。应使血糖达到或接近正常，在血糖监测的基础上强化胰岛素治疗2.加强抗感染治疗，可采用三联抗生素。待细菌培养结果出来后，根据药物敏感试验选用合适的抗生素3.对于表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，如头孢菌素加克林霉素，口服治疗可以持续数周糖尿病足的治疗（二）局部治疗关键是要减轻原发病变造成的压力治疗性鞋袜全接触性支具和特殊的支具鞋或足矫形器来达到改变患者足压力半鞋或足跟开放鞋足前部的损伤采用足后部步行的装置来减轻负荷糖尿病足的治疗（二）局部治疗溃疡的处理：根据其深度、面积、渗出及是否合并感染来决定用药及换药频率针对不同的溃疡选用不同的敷料神经-缺血性溃疡常无大量渗出，不易选用吸收性很强的敷料当合并感染，渗出较多时则禁忌使用易致创面泡软的敷料对于难治性溃疡，当糖尿病足感染或坏疽影响到足的大部分，可以通过外科手术。糖尿病足的治疗（二）局部治疗Charcot关节病的治疗对Charcot关节病的治疗主要是长期制动。国外已发展了多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节病的支具.。糖尿病足的治疗（三）缺血性病变的处理保守治疗针对周围血管阻塞不大严重或无手术指征的患者。静脉滴注扩血管及改善微循环的药物，如丹参、川芎嗪、654-2或肝素等，口服潘生丁、阿司匹林等。静脉滴注凯时和口服培达常能较好地改善血液循环糖尿病足的治疗（三）缺血性病变的处理手术治疗（Wagner分级4期患者应该行血管置换、血管成形或血管旁路移植术、1、创面重建术是治疗大血管阻塞所致肢端坏疽的重要方法，可使一些患者免于截肢（1）血管搭桥术：血管通畅率约60%；（2）血管内膜切除术：适用于大血管和局限性动脉阻塞和狭窄；（3）经皮血管腔内成形术：对髂动脉闭塞较好；（4）血管内激光治疗；糖尿病足的治疗（三）缺血性病变的处理手术治疗2、截肢术（1）经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取的方法。最好在做血管造影，以决定截肢平面，保证截肢效果，手术应尽量保留患肢术后的功能及有利于安装假肢。（2）截肢手