第3章----第3节霍乱病人的护理

第三章第3节霍乱病人的护理1.掌握霍乱患者的典型临床表现、主要护理措施2.熟悉霍乱的流行病学特点、预防和健康教育要点3.了解霍乱的护理诊断、护理评估的主要内容学习目标概述•霍乱是霍乱弧菌引起的一种烈性肠道传染病。在夏秋节多发。病后免疫力短暂，再感染者仍有可能。霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行；前六次大流行与古典生物型有关；始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。0100000200000300000400000500000600000700000606570758085909500病例数1961－2000年全球报告霍乱病例数2004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗中国流行情况•1820年霍乱传入我国•我国自1924—1948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达数万至10余万，病死率也常达30％以上。•1949年后，我国未再出现古典型霍乱。•1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。•我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治，有力地控制了本病。•弧菌科弧菌属•如逗点状杆菌，有鞭毛,运动活跃,暗视野下可见穿梭状运动,粪便涂片染色呈鱼群状排列.••耐碱不耐酸,在碱性肉汤或碱性蛋白胨中生长良好,可发生自发突变。对干燥、热、酸及一些消毒剂敏感。1病原学霍乱弧菌革兰染色鞭毛染色1病原学1.O1群霍乱孤菌:a.古典生物型b.埃尔托生物型2.不典型O1群霍乱弧菌:无致病性3.非O1群霍乱孤菌：O139血清型是目前世界流行的主要型别.霍乱孤菌的分类：(VibrioCholerae)霍乱弧菌霍乱弧菌2传染源•病人和带菌者为主要传染源•轻型及带菌者为更重要的传染源。•病人在病期中可连续排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源•带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。3.传播途径胃肠道传染病粪-口途径传播经水传播是最主要途径，常引起爆发流行日常生活接触和苍蝇传播4.易感人群人群普遍易感。隐性感染多，而显性感染较少。病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。5.流行特征季节性：夏秋季为流行季节，高峰期7～9月地区性：沿江沿海地区发病较多流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散：近程传播与远程传播6.发病机制发病与否取决于：•机体胃酸分泌程度•霍乱弧菌的数量和致病力6.发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素发病机制霍乱弧菌小肠TCPA（毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen)细胞内cAMP浓度持续升高杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收粘液微粒引起严重水样腹泻米泔状大便（二）临床表现•潜伏期：l~3d(数小时~7d)•大多急起，少数有前驱症状•古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重•埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。典型霍乱的临床表现病程分三期•泻吐期•脱水虚脱期•恢复及反应期泻吐期（数小时或1-2天）•腹泻:•无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重•黄色水样、米泔样水便或洗肉水样血便，无粪臭•大便量多次频•呕吐：•先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心•呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样•无发热•O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症脱水虚脱期•脱水：•轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水1000ml•中度：皮弹差，尿量减少，失水3000-3500ml•重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水4000ml典型临床表现•剧烈泻吐、排大量米汤样粪便、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭等。泻吐脱水虚脱烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹脱水虚脱舟状腹“洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性脱水虚脱循环衰竭——血压下降——意识障碍脱水虚脱期•代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍•肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛•低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常•循环衰竭：低血容量性休克脱水虚脱恢复及反应期•症状逐渐消失•反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加反应性低热顺利恢复2临床分型表现轻型中型重型大便次数10次以下10-20次20次以上脱水（体重%）5%以下5-10%10%以上神志清不安或呆滞烦躁，昏迷皮肤稍干，弹性稍差弹性差干燥弹性消失，干皱口唇稍干干燥，发绀极干，青紫前囟、眼窝稍陷明显下凹深凹，目不可闭肌肉痉挛无有多脉搏正常稍细、快细速或摸不到血压正常90-60mmHg60mmHg或测不到尿量稍减少少尿无尿血浆比重1.025-1.0301.030-1.0401.040“干性霍乱”（cholerasicca）•起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。实验室检查血象：脱水致血液浓缩，红细胞及血红蛋白升高，白细胞数、中性粒细胞及单核细胞增多。尿液检查：可见蛋白、红细胞、白细胞及管型。大便常规检查：外观呈米泔样，部分病人可见粘液，镜检可见少许白细胞。实验室检查•粪便检查•便常规：粘液、少量红、白细胞•涂片染色：鱼群样排列，G—性弧菌•动力试验和制动试验：粪便悬滴检查•细菌培养：确诊依据治疗•治疗原则：•严格隔离•及时补液•辅以抗菌和对症治疗严格隔离•按甲类传染病严格隔离•及时上报疫情•确诊患者和疑似病例分别隔离•病人排泄物彻底消毒•症状消失，隔日便培养一次，连续两次阴性解除隔离静脉补液•补液原则：•早期、迅速、足量，•先盐后糖，先快后慢，•纠酸补钙，见尿补钾•补液种类：541液（最适合），2：1液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等补液量：•输液量：根据失水程度。头24h用量：成人（mL）儿童（mL/kg）含钠液量（mL/kg）轻型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120静脉补液速度•纠正休克期：40~80mL/min•维持血压期：20~30mL/min•纠正脱水期：5~10mL/min•维持输液期：3~5mL/min•最初2小时内快速输入2000-4000ml液体（1ml/kg/min)口服补液(ORS)•原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损↓带动水的吸收↓带动电解质吸收口服补液•提倡口服补液：口服补液盐（ORS)•以口服补液纠正部分累计丢失量，全部继续丢失量和生理需要量•防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾•静脉补液起辅助作用口服补液盐（ORS）配方：•葡萄糖20g•氯化钠3.5g•碳酸氢钠2.5g•氯化钾1.5g溶于1000mL可饮用水内抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药•抗菌药：•减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期•不能替代补液措施•抗分泌药物•氯丙嗪•肾上腺皮质激素•黄连素对症治疗•肾上腺皮质激素及血管活性药物•急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿•低钾血症：静滴氯化钾•急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗预防•控制传染源：•按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养•隔离治疗病人：症状消失后6天，隔日便培养连续3次阴性，解除隔离•接触者检疫5d，服药预防。•切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯；•提高人群免疫力：•疫苗已不作为常规应用•口服基因疫苗正在研究中。护理目标1.腹泻和呕吐减轻或消失。2.焦虑、恐惧减轻或消除。3.无体液及组织灌注不足。4.病人不传播感染。5.并发症得到及时发现和防止。护理措施1．消毒与隔离：①报告疫情；②按消化道严密隔离；③严格消毒措施。2．休息与体位：3．饮食与营养：4．病情观察：5．液体治疗的护理：特别要注意。6．心理护理：7．标本采集：8．预防和健康教育：前进隔离及预防控制传染源：隔离、治疗病人及带菌者，对接触者应严密检疫5日切断传播途径：水源、粪便及饮食管理，灭蝇保护易感者：接种疫苗消化道隔离按照肠道传染病的隔离方法隔离病人直到症状消失，隔日大便培养1次，连续3次阴性或症状消失后2周止。返回返回小结（一）1、霍乱为霍乱弧菌引起的烈性消化道传染病。2、病人和慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源。3、临床特征：剧烈泻吐、排大量米汤样粪便、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭等。