随访管理与指导

随访管理与指导工作规范标准课件编写组2018年6月目录随访对象随访形式随访与随访表内容专业指导与免费复诊随访评估与分类干预失访判定及处理随访常见问题及处置体检对口帮扶与双相转诊随访对象一、同时具备三个条件1-辖区内有固定居所家庭住房康复与养老机构寄宿类场所监管场所一、同时具备三个条件2-连续居住半年以上辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》一、同时具备三个条件3-诊断-严重精神障碍“6”种病符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不限于上述六种疾病。一、同时具备三个条件-严重精神障碍指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍二、谁随访-天津方案基层医疗卫生机构精防人员特殊情况，联合随访符合《中国人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者首次随访及病情需要时，与社区关爱帮扶小组人员共同进行病情评估“不稳定”而又未能住院的患者应进行应急医疗处置，并在村/居委会人员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次等在精神科医师的指导下三、知情同意《天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》患者基本信息姓名、性别、出生日期（公历）、现住址【省(自治区、直辖市、市(地、州、盟、县(市、区、旗)、乡镇(街道)村(居委会)、（详至门牌号）】、诊断知情同意书签字人基本信息姓名、与患者的关系【患者本人、监护人、亲属】、现住址【省(自治区、直辖市、市(地、州、盟、县(市、区、旗)、乡镇(街道)村(居委会)、（详至门牌号）】、联系电话《天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》内容-本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。信息流转采集录入随访服务隐私保护《天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》选择-以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：签字日期：年月日对象:社区居家+机构门诊和出院的建档患者例外：符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形的，告知后直接纳入社区管理已建档患者精防人员宣传参与服务的益处，讲解服务内容、患者及家属的权益和义务同意不同意定期随访报告关爱帮扶小组给予重点关注并记录应当对患者信息予以保密三、知情同意签署知情同意书三、知情同意在转出患者信息前，精神卫生医疗机构应主动向患者本人和监护人告知社区精神卫生服务的内容、权益和义务等，征求患者本人和(或)监护人意见并签署《天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》筛查医院曾经三、知情同意对于不同意参加社区管理的患者，基层医疗卫生机构精防人员应在向患者本人或监护人告知后，报告精神障碍患者综合服务管理小组（社区关爱帮扶小组）给予重点关注并记录，综合服务管理小组工作人员应当对患者信息予以保密。可操作性随访形式重点讲解的内容随访形式面访面访预约患者到门诊就诊家庭访视等（如偶遇）电话随访四、随访形式精防人员应综合评估患者病情、社会功能、家庭监护能力等情况选择随访形式，原则上要求当面随访患者本人对首次随访和出院患者，应当在获取知情同意或获得医院转介信息后的10个工作日内进行面访随访要在安全地点进行，注意保护自身安全，同时注意随访时的方式方法，保护患者及家庭隐私所有在管患者每半年至少面访一次五、面访五、面访病情评估“不稳定”且对于未能住院或转诊的患者，联系精神科医师进行应急医疗处置，并在村（居）民委员会成员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次如患者既往有暴力史、有滥用酒精（药物）、被害妄想、威胁过他人、表达过伤害他人的想法、有反社会行为、情绪明显不稳或处在重大压力之下等情况，精防人员应当在村（居）民委员会成员、民警的共同协助下，开展联合随访，并增加随访频次要在安全地点进行，注意保护自身安全，同时注意随访时的方式方法，保护患者及家庭隐私随访内容危险性评估精神症状用药情况（服药依从性、药物不良反应、治疗效果等）社会功能康复措施躯体情况生活事件六、随访工作的内容随访内容：上次随访到本次随访期间发生的情况六、随访工作的内容-概念轻度滋事、肇事肇祸-公安定义伤害行为、危害行为-医疗定义伤害：自身三十条第二款第一项危害：他人三十条第二款第二项22危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫2级：打砸，局限在家，针对财物，能制止3级：明显打砸，不分场合，针对财物，不能制止4级：持续打砸，不分场合，财物/人，不能制止。自杀、自伤5级：持械针对人，或纵火、爆炸等行为，不论场合轻度滋事：公安机关出警但仅作一般教育等肇事行为：触犯《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的肇祸行为：触犯《刑法》，属犯罪行为六、随访工作的内容-概念自知力：患者对自身精神状态的认识能力完全精神症状消失真正认识到自己有病能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗不全患者承认有病但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力缺失患者否认自己有病七、随访表的规范填写首次随访日期与知情同意签署日期门诊或家庭访视都是面访+患者本人=面访随访日期可以在死亡日期之后，专业指导和免费复诊不行。药物严重不良反应等红色：新增蓝色：修改包括上级医院或其他医院所做检查仅限未服药的患者患者实际使用的精神科药物处方上患者需要使用的精神科药物据患者病情而定并告知患者和家属七、随访表的规范填写七、随访表的规范填写七、随访表的规范填写随访结束后及时填写严重精神障碍患者随访服务记录表，于10个工作日内录入信息系统（国家工作规范）随访日期和随访录入日期八、专业指导辖区精神卫生中心负责组织具备资质的精神科医生赴基层医疗卫生机构进行严重精神障碍管理治疗工作指导精神科医生要熟悉所负责基层医疗卫生机构管理的全部患者情况，协助基层医疗卫生机构医务人员开展至少两次随访干预工作并填写《天津市精神科医生专业指导记录表天津市精神科医生专业指导记录表天津市精神科医生专业指导记录表（续）九、免费复诊每年对纳入管理服药患者进行至少两次复诊并填写《天津市严重精神障碍患者免费复诊表天津市严重精神障碍患者免费复诊表天津市严重精神障碍患者免费复诊表（续）要求专业指导表及免费复诊表交由基层医疗卫生机构精防人员保管，基层精防人员根据表格填写内容录入我市信息系统随访评估与分类干预十、随访评估与病情分类•危险性评估：0～5级•健康状况：精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病两个维度•稳定：0级，且，各项基本好•基本稳定：1～2级，或，至少一项较差•不稳定：3～5级，或，各项均较差三种类型患者随访病情分类表38周期稳定3个月基本稳定1个月连续随访3次仍未达到稳定,请精神科医师技术指导不稳定立即转诊住院治疗者2周内随访未能住院者，联系精神科医师进行应急医疗处置，在居委会、民警共同协助下，至少每2周随访一次必要时报告当地公安机关和关爱帮扶小组十一、随访周期与干预措施失访的判定与处理走失、迁居他处、外出务工家属拒绝告知连续3次未访到未在规定时间访到应2周内再进行1次随访超过1个月未访到者（期间随访不少于3次）十二、失访判定十三、失访处置失访精防机构立即书面报告政法、公安等综合管理小组协助查找通过随访表上报危3和病情不稳定提示信息未接收前，原居住地继续电话随访，并与现居住地定期沟通随访常见问题及处置属公安机关列管,或既往有严重伤害、自杀行为等患者，与民警共同随访对下述情况，书面报告关爱帮扶小组定期与关爱帮扶小组成员交换信息，并做好记录，特殊情况时随时交换精防人员暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合治疗村（居）民委员会成员、网格员、民警、民政干事、残疾人专职委员等组成精防人员及时汇总辖区患者管理信息，填写乡镇（街道）患者管理信息交换表，在精神卫生综合管理小组例会时与相关部门人员交换信息，共同签字盖章十四、常见问题与处置（1）不同意社区管理或无正当理由半年以上未接受面访者报告关爱帮扶小组，协同宣传政策并加强社区关注和监护精神病性症状持续存在或不服药、间断服药者精防人员+精神科医生面访，必要时调整方案，开展健康教育病情稳定、社会就业、监护有力、自知力较好者，不接受入户访问的预约门诊或电话随访既往暴力史、酒精/药物滥用、被害妄想、威胁过他人、表达过伤害他人想法、反社会行为、情形明显不稳或重大压力精防人员+居委会成员+民警联合随访，增加随访频次家庭贫困、无或弱监护者常规随访+关爱帮扶小组共同随访≥1次/半年；近期遇重大创伤事件者，应尽快共同随访十四、常见问题与处置（2）体检十五、体检要求基层医疗卫生机构按照我市基本公共卫生服务严重精神障碍管理治疗工作的要求，定期对纳入管理的患者进行健康体检工作，并将检查结果填写至天津市居民健康体检/慢性病患者年检表并录入信息系统提示当前，各区体检率普遍偏低！对口帮扶与双向转诊十六、对口支援精神卫生医疗机构和基层医疗卫生机构建立对口帮扶、双向转诊制度，精神科医生与基层精防人员建立点对点技术指导精神卫生医疗机构每季度对帮扶的基层医疗卫生机构开展技术指导和培训，精神科医生每季度与对口帮扶地区的精防人员召开座谈会，由精防人员介绍随访患者情况，精神科医生给予指导，在社区关爱帮扶小组的陪同下共同面访高风险患者无精神科医生资源的区，依据《关于开展精神卫生对口支援工作的通知》（津卫疾〔2013〕281号）要求，由辖区卫生计生委统一协调安排支援精神科医生赴基层开展相关工作十七、双向转诊基层医疗卫生机构与精神卫生医疗机构建立双向转诊制度。精防人员和精神科医生填写转诊单进行患者转诊工作，精神卫生医疗机构要优先收治基层转诊来的患者《天津市严重精神障碍患者双向转诊单》存根2双向转诊（转出）单【社区医院向医院转】双向转诊（回转）单【医院向社区医院转】十七、双向转诊十七、双向转诊转诊医生根据患者病情做出的初步判断患者转诊时存在的主要临床问题患者既往存在的主要疾病史经治医生对患者实施的主要诊治措施十七、双向转诊十七、双向转诊随访前准备1、确定患者随访顺序，优先随访不稳定及基本稳定患者，根据患者情况邀请其他关爱帮扶小组成员一同随访。3、熟悉患者的基本资料：性别、年龄、家庭住址、病史、诊断、暴力和攻击史、酒药依赖史以及家庭成员情况等。4、了解是否有特殊情况：如患者否认自己有病、家属不知道社区随访服务、明确表示不同意上门面访、近期有重大生活事件等。6、携带各类精神卫生惠民政策和社区康复服务介绍资料和手册。5、入户随访前先电话预约沟通。2、熟悉随访内容，根据患者情况确定随访重点。随访注意事项3、全面详细评估患者整体状况，首次随访或情况复杂者，可能需几次才能完成所有随访内容。2、入户时先做自我介绍，说明来意。保护隐私，避免在楼道或门口讨论病情。1、尊重患者家庭的生活习惯，尽量避免造成打扰。6、随访结束时与患者和家属预约下次随访日期。5、部分内容需分别单独询问患者和家属，如危险行为、症