社区高血压病例的管理

社区慢性病病例管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。•家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；四、是改善病人的就医遵医行为。社区高血压病例管理技术血压及高血压•血压的形成–血容量–血管张力–心输出量•高血压的形成–血容量过多–血管张力增加–心输出量上升高血压处理原则高血压的危险•心血管损害•脑血管损害•肾脏损害•其他社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图高血压病例的筛查与管理•普通人群的筛查–年龄大于35岁的居民–有条件的任何成人•确诊高血压病例的管理–按规定随访危险情况评估•意识状况•提示危险的主诉–剧烈头痛–视物模糊–剧烈呕吐–心前区疼痛、心悸、胸闷–肢体麻木及活动障碍•提示危险的体征–强迫体位–心肺体征–肢体水肿血压评估•收缩压≥180mmHg•舒张压≥110mmHg–紧急情况，观察–选择转诊•收缩压180mmHg且•舒张压110mmHg–继续以下步骤。基本信息收集•对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压•询问居民基本信息–病历号，姓名，就诊日期等•询问居民近期是否有如下症状和体征–头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝脏疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出脂肪肝脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎白内障短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭对居民进行全面的检查•询问患者生活习惯•辅助检查1.体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原4.心电图、超声／X线检查等•进行一般体格检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类•依据：–参考“中国高血压诊断治疗指南”–根据社区卫生服务机构的特点–依据血压控制情况•类别–血压控制满意–血压控制差血压控制满意•收缩压140mmHg且舒张压90mmHg–既往未被确诊为高血压患者–既往曾被其它医院确诊为高血压患者•血压正常，无药物不良反应和并发症出现•血压正常，有药物不良反应•血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意•180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg–既往未被确诊为高血压患者–既往曾被其它医院确诊为高血压患者•血压不满意，无药物不良反应和并发症出现•血压不满意，有药物不良反应•血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则•未患高血压居民–定期测量血压•可疑高血压居民–建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；•已确诊的高血压患者–纳入本手册进行分类管理处理（1）——此次血压控制满意•从未被确诊为高血压–年龄50岁，每年至少要监测一次血压–年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压•既往被确诊为高血压，–则继续原方案治疗，满1月时随访；–调整用药，2周时随访1次–向上级医院转诊，并在2周内随访处理（2）——此次血压控制差•既往未确诊为高血压–分析原因–观察三天复查–确定转诊与否•既往被确诊为高血压–分析用药情况–观察药物不良反应–观察并发症处理（3）——其他•合并症处理–根据相关疾病诊疗规范管理•告诉与教育–告知•参加病例管理花费少且危险性小。•生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素•下次随访的时间。•管理您的医生是我。•有针对性的健康教育•提出改进意见•共同制定生活方式改进目标处理（4）——警示•告诉患者如有下列异常须立即复诊–头晕头痛–恶心呕吐–心悸胸闷–心前区疼痛–视物模糊、眼痛–四肢发麻、水肿、间歇性跛行建立健康档案，填写记录表•个人一般情况表–建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）•年检表–按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。–每年进行一次•随访表–每次随访时均应填写社区高血压病例管理高血压的药物治疗原则（1）•怀疑和确定高血压•首先要提供非药物治疗建议–强调戒烟–减轻体重–限制钠盐–控制饮酒–改善睡眠•同时辅以相应药物治疗原则（2）•遵循上级医院医嘱的原则•“规范”建议优先的原则•及时转诊的原则•遵循“理论”依据的原则•争取患者配合的原则–引起高血压病的危险因素–自身病变的程度及个体化治疗的意义–所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应–坚持服药的意义抗高血压机理及不良反应心脏射血容量血管狭窄β受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg无并发症的中青年高血压患者•首选药物：利尿剂–双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.5～50毫克/日分1～2次服–寿比山（吲哒帕胺）2.5～5毫克每日一次（晨起服）•次选药物：β受体阻滞剂–倍他乐克25～100毫克/日一次或分两次口服–比索洛尔2.5～5毫克每日一次•再次：复合制剂–降压片1～2片每日1～3次–降压零号5～10毫克每日1次收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg无并发症的老年高血压患者•首选药物：利尿剂•次选药物：钙离子拮抗剂–心痛定–尼群地平•再次：ACEI类–卡托普利收缩压160~179mmHg或舒张压100~109mmHg•联合用药–利尿剂：双氢克尿塞–β受体阻滞剂：倍他乐克或氨酰心安（二者选其一）–钙拮抗剂：心痛定–ACEI：卡托普利收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg•判断是否出现急性并发症–高血压脑病–急性左心衰–急性肾功能衰竭–脑血管意外–急性心肌梗死•立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范高血压特殊人群的治疗一、老年高血压•平缓降压，提倡给予长效制剂，•根据耐受情况降压–可耐受的患者应降至140/90mmHg以下–舒张压不宜低于60mmHg。–糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg长效制剂的用法•第一天5mg--------------------2.5mg•第二天2.5+5=7.5mg-------3.75mg•第三天3.75+5=8.75mg---4.375•……•第n天5+5=10mg------------5mg二、高血压合并糖尿病•早期、严格控制血压–血压在130-139／85-89mmHg时，开始药物治疗。•血压水平–130mmHg/舒张压80mmHg–糖尿病肾病:125/75mmHg以下。•药物治疗原则：–常须联合用药–噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件–ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。–具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则•早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病•再梗和猝死率高•药物选择：–稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；–急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；–心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂–具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭•互为因果关系•高血压加重心衰•药物治疗：–症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；–症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。–具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病•非急性脑血管疾病患者–降压治疗有长期益处–血压水平应控制在140/90mmHg以下•急性脑血管病–适当控制血压–血压在160/100mmHg以下可观察–保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害•互为因果•药物治疗原则：–常需联合用药–当血肌酐2.5mg/dL，首选ACEI–血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。–24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg–重度患者须合用袢利尿–具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则七、妊娠高血压•定义–妊娠20周后孕妇，血压≥140/90mmHg–或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时•药物治疗–妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗–从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）–使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）–禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米–发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊社区高血压病例管理规范高血压的双向转诊原则•转诊目的–确保患者的安全和有效治疗–最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用–尽量减轻患者的经济负担转出（社区卫生服务机构转向上级医院）•转出标准–患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）–社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）•随访–社区医生在规定时间内对患者进行随访–询问其在上级医院的就诊情况–将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出（社区卫生服务机构转向上级医院）•立即转诊–防止病人出现急性并发症•高血压脑病•急性左心衰•急性肾功能衰竭•脑血管意外–安全转诊•必要的抢救设施•必要的人员配备•急救车转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120mmHg，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭•镇静、吸氧•立即使用静脉降压药物硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）•评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况•有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）•病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好•检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音•进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg•有合并症的患者：–合并心脏意外的病人：•硝酸甘油10～200ug/分钟静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟8滴起）•硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）•有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶–有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平–可疑动脉夹层的患者，•止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mgim）•控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.•禁止抗凝治疗。•在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg•安静、吸氧•判断–有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）–病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好•检查–心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音•心电图–检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性•如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择–立即舌下含服心痛定10mg或开搏通12.5mg–三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）•若无合并症，