全科医生团队模式下的社区2型糖尿病患者健康管理的探讨

全科医生团队模式下的社区2型糖尿病患者健康管理的探讨合肥市庐阳区杏林街道社区卫生服务中心高璇主要内容l既往管理模式与全科医生团队管理模式的比较l管理方法l中心全科团队的创新式服务l结果l讨论l存在问题l建议与设想既往管理模式的弊端l传统的糖尿病管理运用的是生物医学模式，在“健康就是无病”的健康观主导下，人们往往是健康体检时被检出糖耐量异常或已出现糖尿病并发症后才去医院就诊。糖尿病的诊疗过程主要是由内分泌专科医生完成，不少患者并不主动地去正规医院的内分泌科求助于专科医生，那些大型的正规医院的专科医生通常也没有充分的时间和精力为每一位患者提供足够的个体化的健康教育及诊疗计划和长期随访。全科医生团队服务优势l团队服务以预防为导向、以家庭、社区为单位，面向固定人群进行综合连续性的服务，具有充足的时间跟患者交流，从倾听中了解患者与家人的信息及与疾病有关的危险因素，从连续定期随访中，可以及早发现疾病的发生与发展，可以为患者提供便捷的医疗服务，同时减少医疗经济支付，另外，省去了由于行动不便的老年人到医院看病的麻烦，更能贴近民心，患者能够积极配合治疗。管理方法采用全科团队的模式：l预防筛查l个体随访、评估、干预l群体健康教育预防筛查l1.机会性筛查：中心全科医师在各种临床诊疗过程中通过监测血糖，发现或诊断糖尿病。预防筛查l2.重点人群筛查：全科护士在随访时，对糖尿病高危人群如超重或肥胖者、首次建健康档案年龄35岁以上的人群，督促其监测血糖。预防筛查l3.主动监测：公共卫生助理员通过健康教育，促使患者或高危人群主动监测血糖，发现糖尿病。预防筛查l4.收集已确诊的糖尿病患者信息：全科团队成员利用家庭访视，建立居民健康档案等机会，收集在医院内确诊的糖尿病患者。二、个体随访、评估、干预l随访l评估l干预随访、评估l对社区内确诊的2型糖尿病患者，建立糖尿病慢病档案，签订家庭医生协议，由全科医生、护士和公共卫生助理员对每位糖尿病健康管理患者每3个月进行1次面对面的随访。健康体检l由护士对患者每3个月予以1次免费空腹血糖监测；公共卫生助理员每3个月测量1次患者血压、身高、体重、腰围、臀围，计算体质指数、腰臀比（WHR），做好相关登记。健康体检l对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。并免费提供血糖血脂、心电图的检查。糖尿病患者常规管理定期随访检查项目1-2次+糖化血红蛋白1-2次+尿常规1-2次+ECG++尿微量白蛋白++血脂++肝肾功能1次++足部检查++视网膜检查++++体重++++血压++++血糖年度复诊季度复诊每月每周每天初诊监测内容个体综合干预l2.全科医师以如下干预：l（1）饮食干预：根据患者年龄、理想体重及热量级别，制定个体化的饮食处方，对患者饮食中错误认识和不恰当的行为予以干预，指出不正确饮食的弊端，参考《糖尿病平衡膳食指南》予以个体恰当的饮食方案。个体综合干预l（2）运动干预：根据患者年龄、体质指数、身体状况等制定合理的运动计划。个体综合干预l（.3）转诊指征：测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，在处理后紧急转诊。对于转诊患者，全科团队员在2周内主动随访转诊情况。群体健康教育l全科医师团队定期举办健康讲座和健康咨询，同时在辖区内设立糖尿病相关知识的健康专栏，发放糖尿病相关知识手册和健康教育处方中心印制的健康教育处方中心全科团队的创新式服务l（一）开展家庭医生签约式服务l（二）实施慢病（糖尿病、高血压）国家基本药物选择性免费治疗l（三）组建健康俱乐部l（四）进一步开展“短信健教平台”建设l（五）推进中医药服务进社区（一）开展家庭医生签约式服务以家庭责任医生团队为主体、以全科医生为核心、以家庭为单位，中心与社区居民实行签约式服务，全科医生与居民建立稳定的服务关系。中心设立10小时上门服务热线和24小时咨询服务热线，重点对老、弱、病、残、寡等特殊群体提供多层面的免费、约定和个性化家庭医生服务服务团队与辖区居民签订《家庭医生式服务协议书》，签约居民在享受基本公共卫生服务和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的四类个性化的服务和优惠措施：“健康状况我管理”“贴心服务我上门”“健康生活我顾问”“慢病用药我免费”目前，我区全面启动家庭医生服务，共签约服务2000户家庭，签约人数5800人，其中重点人群4500人，确保签约一个落实服务一个。家庭医生服务宣传月活动家庭医生服务小组上门服务为有序推进户籍居民高血压、糖尿病患者规范管理，特别是引导一些困难家庭患者主动接受治疗，今年4月1日起，在基本药物目录内，选择糖尿病、高血压治疗常用药物各5种，对患者实行免费治疗，同时建立健康档案。该项举措真正惠及社区居民，深受辖区低收入群体欢迎。（二）实施慢病（糖尿病、高血压）国家基本药物选择性免费治疗实施半年多来，全区共免费发放慢病药物2600人次，减免费用2.6万余元。高血压、糖尿病发现率、管理率分别提高了6.8%和7.2%。随着宣传进一步加强，将会有越来越多的居民享受惠民政策。3.组建健康俱乐部2009年我中心成立了由全科团队成员、糖尿病患者、糖尿病家属组成的健康俱乐部糖尿病小组，小组以全科团队为依托，积极开展糖尿病患者自我管理课程，患者家属参与糖尿病管理、社区居民与医护人员联欢、健康知识竞赛等多种形式的活动，寓教于乐，提高患者糖尿病的知晓率、服药率和血糖控制率。健康俱乐部•家庭成员参与糖尿病患者管理开展糖尿病病患者自我管理邀请社区居民、糖尿病患者与中心工作人员一同联欢。辖区居民正在表演黄梅戏《天仙配》辖区糖尿病患者正在表演小合唱邀请安医专家进社区开展健康大讲堂。糖尿病患者保健讲座高血压病患者保健讲座通过移动飞信，公共卫生助理员定时提醒患者监测血压、血糖、遵医嘱服药、按时随访、保持健康的生活方式等，节日期间还送去温馨祝福，构建出和谐的医患关系。短信平台操作界面居民接收到来自全科团队的温馨提示（四）进一步开展“短信健教平台”建设（五）、加强中医药特色服务充分发挥中医药的特色优势，运用中医药养生保健理论方法，对糖尿病患者进行健康干预。全科中医师的食疗、药膳讲座深受患者欢迎。糖尿病药膳讲座课件结果l2006年12月至2012年10月，杏林中心全科医师团队对筛查出来的927例2型糖尿病患者实施了健康管理，提高了患者对糖尿病知识的知晓率，有效控制了血糖，减少了并发症的发生，从而提高了患者的生活质量。和实施健康管理前相比，糖尿病知识的知晓率由32.5%提高到92.8%，服药率由45.3%提高到81.2%，控制率由39.8%提高到72%。讨论社区卫生服务中心是提供基本医疗服务和落实公共卫生服务的社区基础性平台，在社区全科医生团队管理模式下对糖尿病患者定期随访、监督服药、进行健康教育，改变其固定的、不良生活模式，创建有益的生活习惯，患者饮食结构和吸烟行为大有改观，对糖尿病病人的康复具有积极的现实意义。全科团队管理中存在的问题l1、社区卫生服务全科团队建设需进一步健全，医疗卫生队伍业务素质有待提高，专业水平、服务技能不够，距社区老百姓的卫生需求尚有较大距离。l2、由于糖尿病患者大部分都是老年人，文化水平低，意识观念根深蒂固，虽然经过近几年的干预取得一定的成绩，但很多老人由于独自居住，没有儿女的提醒和帮助，慢性病患者依从性依然较差。并且坚持认为药物治疗才是真正的治疗，对于非药物治疗仍持怀疑态度，开展非药物治疗的难度大。全科团队管理中存在的问题l3、人口学特点所致的知识水平的层次差异糖尿病病人对糖尿病防治知识的掌握程度同该病人的文化水平有一定的联系。文化修养、经济状况及社会地位等的差异决定了病人对糖尿病综合防治管理的认知和态度的不同、需求的不同,而目前糖尿病综合防治管理形式和内容相对比较单一,尚不能很好地满足不同层次病人的需求,不能够充分调动起不同病人的主观能动性和积极性,在管理过程中,出现了少部分病人消极不配合医务人员的管理和受迫式管理的情况。l4、合并其它慢性病或糖尿病并发症糖尿病病人多为老年人,他们中有一部分人合并有其它慢性病或糖尿病并发症,对于这类特殊病人的药物选择和搭配、体育锻炼方式以及家庭经济负担等都会成为疾病防治管理中的难题。建议与设想l1、掌握适宜技术社区慢性病防治医师不仅要全面掌握全科医学知识，防病治病的临床技术，同时，还必须掌握适宜的技巧，如入户的技巧、各种关系沟通的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、才能将慢病防治工作做得更好。另外，要有技术保证，卫生服务中心设立慢病管理首席医师、全科诊室，指导慢病责任医师工作。从而形成慢病管理责任医师和慢病管理首席医师的梯队管理，以保证诊疗的质量和效果。建议与设想l2、重视干预效果社区糖尿病的防治，关键要看干预后取得的效果和患者的依从性。在糖尿病防治起步阶段，强调随访次数对强化和引导医务人员服务模式的转变以及患者接受和依从管理的理念起重要的作用。随着工作不断深入，通过全科医生团队对健康人群预防干预以及指导患者进行自我管理，重视糖尿病防治效果则更为重要。