常见脑血管病的诊断和治疗

常见脑血管病的诊断和治疗沈涌常见脑血管病1短暂性脑缺血发作2脑梗死3脑出血4蛛网膜下腔出血5颅内静脉系统血栓形成短暂性脑缺血发作•是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。•临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征。•结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。短暂性脑缺血发作颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。•视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。•大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。短暂性脑缺血发作椎-基底动脉系统的TIA：•通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。•眩晕、头晕、或恶心同时伴有其他神经系统症状或体征，•较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。短暂性脑缺血发作治疗1.控制危险因素2.抗血小板首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～300mg/d。可选氯吡格雷75mg/d。频繁发作时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。短暂性脑缺血发作3.抗凝药物对于伴发房颤和冠心病的患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。4.降纤治疗纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。脑梗死•脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。•血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死临床分型（OCSP分型）•牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。脑梗死完全前循环梗死（TACI）：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。表现三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：•大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；•同向偏盲；•对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。脑梗死部分前循环梗死（PACI）：•有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。脑梗死后循环梗死（POCI）：为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：•可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；•双侧感觉运动障碍；•双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。脑梗死腔隙性梗死（LACI）：大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。•表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。脑梗死病因诊断•栓塞性脑梗死•血栓形成性脑梗死•腔隙性脑梗死•分水岭梗死•腔隙性脑梗死•其他脑梗死1、溶栓治疗（1）适应证①年龄18～75岁。②发病在6h以内。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤患者或家属签署知情同意书。脑梗死（2）禁忌证①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。脑梗死（2）禁忌证④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。⑥血小板计数10万/mm3，血糖2.7mmol/L。⑦血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg⑧妊娠。⑨不合作。脑梗死（3）溶栓药物治疗方法①尿激酶：100万IU-150万IU溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。②rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)其余剂量连续静滴，60min滴完。脑梗死（4）溶栓治疗时的注意事项①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。②定期进行神经功能评估，静滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。脑梗死④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。脑梗死⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。脑梗死2、降纤治疗•脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应严格掌握适应证、禁忌证。3、抗凝治疗•一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。无禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死。②卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制剂脑出血•脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。在我国占急性脑血管病的30%左右。•脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。•出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数脑出血部位•壳核出血•丘脑出血•脑干出血•小脑出血•脑叶出血•脑室出血病因•高血压性脑出血•脑血管畸形出血•脑淀粉样血管病•溶栓治疗所致脑出血•抗凝治疗所致脑出血•瘤卒中脑出血根据出血部位及出血量决定治疗方案：①基底节区出血：壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml微创手术；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术。②小脑出血：出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，应尽快手术治疗。③脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引起外，宜内科保守治疗。④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。脑出血•不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。•血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。•脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。•止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。脑出血•与使用华法令相关的脑出血用冻健康人血浆和维生素K。•与使用肝素相关的脑出血使用鱼精蛋白。•与使用溶栓药相关的脑出血使用鱼精蛋白和6－氨基已酸。•与血小板功能障碍相关的脑出血静脉输入新鲜血小板。•血友病相关的脑出血静脉输入凝血因子Ⅷ蛛网膜下腔出血•原发性蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔。年发病率为5～20/10万。•常见病因为颅内动脉瘤,其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。蛛网膜下腔出血•起病形式：多在情绪激动或用力时急骤发病。•主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。•主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。蛛网膜下腔出血分类标准0级未破裂动脉瘤Ⅰ级无症状或轻微头痛、轻度颈强Ⅱ级中重度头痛、脑膜征、脑神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识模糊、轻度局灶神经征Ⅳ级昏迷、中重度偏瘫、去大脑强直、自主神经紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态Hunt＆Hess分级蛛网膜下腔出血•SAH患者应由神经外科医师首诊，如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊。•SAH的诊断检查首选颅脑CT。•怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。•积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。•依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。蛛网膜下腔出血•早期使用钙通道阻滞剂：尼莫地平常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天注意其低血压的副作用。•抗纤溶药物：常用6-氨基己酸、止血芳酸或止血环酸，使用2～3周或到手术前。•外科手术：动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14天）。颅内静脉系统血栓形成•颅内静脉系统血栓形成是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。•依病变的性质可分为感染性和非感染性，前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染灶；后者的发生多与高凝状态、血液瘀滞及管壁损伤有关。•根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形成和硬膜窦血栓形成。后者又可分为海绵窦、上矢状窦、横窦、乙状窦等血栓形成，临床上以上矢状窦血栓形成为多见，也有数窦血栓并存者。单纯的皮质静脉血栓形成罕见，多为硬膜窦血栓扩展所致。颅内静脉系统血栓形成临床表现•复杂多样，缺乏特征性：既可表现为单纯颅内压增高，也可为伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累的表现（瘫痪、癫痫、失语、偏盲、感觉障碍等），还可表现为以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病者。•分布也不符合动脉血栓致供血区功能障碍的特点。•伴发脑实质出血（出血性梗死、皮质下血肿）或/及蛛网膜下腔出血也较脑动脉血栓为多。•各年龄组均可发病，年轻患者居多；常无高血压、动脉硬化病史。颅内静脉系统血栓形成•对疑似病例，特别是原因不明的高颅压患者，可首选CT扫描，必要时再进行MR检查；•对临床已拟诊静脉窦血栓形成者，应首选MR扫描，应用MRI和MRV技术进行综合判断较之DSA似更有优势；•欲行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。颅内静脉系统血栓形成病因治疗•对感染性血栓形成应积极控制感染及处理原发病灶。抗生素的应用，应强调及早用药、合理选药、剂量足够及疗程宜长的原则。疗程宜长，一般2～3月，或在局部或全身症状消失后再继续用药2～4周。在抗生素应用的基础上，彻底清除原发病灶，如疖肿切开排脓、乳突根治术等。•对非感染性血栓形成也应在针对原发疾患治疗的基础上，尽力纠正脱水、增加血容量、降低血粘度、改善脑血液循环。颅内静脉系统血栓形成对症治疗•有脑水肿颅内高压者，应积极行脱水降颅压治疗，常用甘露醇快速静脉滴注，可加利尿剂辅助脱水。应注意血粘度、电解质及肾脏功能，也可用乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，颅压过高危及生命时可行颞肌下减压术。•癫痫发作者行抗痫治疗；高热患者应予以物理降温；对意识障碍的患者应加强基础护理及支持治疗，并预防并发症。颅内静脉系统血栓形成抗栓治疗：目前对抗栓治疗在认识上尚有争议，在方法上也不统一。•抗凝：目前，国内外倾向性的意见是肝素抗凝治疗是安全、有效的，可列为脑静脉系统血栓形成的一线治疗方法。静脉给予普通肝素与皮下注射低分子肝素均可使用。•溶栓：对脑静脉系统血栓形成的全身静脉给药的溶栓疗法，由于局部药物浓度低、且易致颅内出血，现已极少应用。