另存讲心脑肺复苏(CPCR)-4

心肺脑复苏（CPCR）Cardiopulmonarycerebralresuscitation•主讲：岳修勤•主任医师教授•新乡医学院第一临床学院麻醉学教研室•思考题•1、如果你在日常生活中遇到下述情况你会采取什么措施：•一位正在行走的行人突然晕倒在地。•2、怎么判断心脏已经停跳？•在日常生活中经常会遇到因各种急性中毒、溺水、触电等引起的心跳和呼吸骤然停止的患者。此时如果有人掌握急救方法，往往可以挽救病人的生命，或为争取进一步到医院治疗而赢得时间。••如果不懂急救方法，而是晕头转向，手忙脚乱，或者只顾四处找医生，结果贻误了抢救时间，往往造成病人死亡。医学家们认为，非医务人员对于在进院前的心跳、呼吸骤停的病人所给予的急救措施是十分关键的一个环节，是抢救成功的有力保障。•心肺脑复苏（CPCR）•Cardiopulmonarycerebralresuscitation•心跳停止意味着死亡的来临或临床死亡（clinicaldeath）的开始，•心跳骤停后，为使循环、呼吸、脑等功能恢复而采取的一系列紧急抢救治疗措施称为心肺脑复苏。•为使心跳、呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏（Cardiopulmonaryresuscitation，CPR）。由于脑神经最不耐受缺氧，所以心肺复苏的根本目的是脑复苏。仅有呼吸、心跳而无脑功能的的人（即所谓的植物人）对家庭和社会都是十分沉重的负担，目前已把心肺复苏扩大为心肺脑复苏（CPCR）。心跳骤停（suddencardiacarrest，SCA）（Asystole）是指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的急性原因而突然中止博血而致的呼吸和循环停顿的临床死亡状态。临床上又称为循环骤停。该病人面临着临床死亡，是临床CPCR的对象。•心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。该病人面临的是生物死亡，不属于临床CPCR的对象。•凡原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心跳停止均不属此范畴，也非CPCR的对象第一节心跳骤停的原因、类型和诊断一、心跳骤停的原因•心跳骤停的原因可分为心源性（原发性）与非心源性（继发性）两大类。•原发性心跳骤停在成人最常见于冠状动脉硬化或痉挛引起心肌短暂性缺血而导致的室颤。•麻醉与手术期间以缺氧及大量失血引起的继发性心跳骤停最为常见。•凡是能导致心博出量减少、冠状血流下降、心率失常、气道阻塞、心肺功能衰竭的各种因素均可引起心跳骤停。•1、心脏器质性病变：心肌病变、机体内环境的异常变化、过度使用抑制心肌收缩的药物等均可导致心跳骤停。如冠心病、心肌梗塞、急性心肌炎等；•2、血流动力学的剧烈改变：如大量失血、循环量严重不足、休克、椎管内麻醉平面过广、应用过量的血管扩张药、、血压骤降等；使用抑制心肌收缩力或降低周围血管阻力的麻醉药或麻醉方法、骤然改变体位诱发血流动力学的剧烈改变是麻醉中心跳骤停的常见原因。•3、冠状血流下降；冠状动脉硬化、痉挛、栓塞和任何原因引起的全身性的低血压使冠状血流下降。心肌急性缺血、传导和收缩功能同时受损时可导致心跳骤停。•4、植物神经功能紊乱：如精神紧张，可引起交感神经兴奋引起室颤、各种原因引起的迷走神经兴奋可引起心跳骤停。•5、心率失常：各种原因引起的心肌缺血缺氧、各种操作对心脏的刺激、电解质紊乱、手术中的迷走神经反射等。•6、意外事故：如车祸、空难、溺水、电击、自然灾害，以及医源性的过敏反应、意外、及并发症等。•属病情恶化的终极结果，已无复苏可能；心源性的猝死，复苏较困难；意外事故造成的猝死如抢救及时，复苏效果好。•二、心跳骤停的类型•1、心电机械分离（electricmechanicaldissociation，EMD）心电图低幅的心室复合波，心肌无效收缩，尚有微弱心跳，但心脏无有效的的泵血功能，血压及心音均测不到，心电图示宽而畸形、振幅低的QRS-T波，频率在每分钟20~30次。电-机械分离•electro-mechanicaldissociation,EMD•缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而畸形，低振幅，20～30次/分以下•心电机械分离及•心室停搏（直线）。•2、心室纤颤（ventricularfibrillation，VF）心室肌快速、无规则、不协调地连续颤动。凡张力弱，蠕动幅度小者为细颤，张力强，蠕动幅度大者为粗颤。•3、心室停搏（ventricularstandstill）心脏处于舒张静止状态，心肌张力低，心电图呈等电位。•其中以心室颤动最常见，约占57～91%。各种类型之间可以相互转换。•心跳骤停不管是哪种类型，其病理生理表现均为有效循环停止，心皆无排血功能，体征完全相同，仅在开胸直视或经心电图描记方可鉴别。心室颤动ventricularfibrillation•心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)•ECG:QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200～500次/分•室颤：分粗颤和细颤心室停博•ventricularstandstillasystolecardiacstandstill•心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波正常心跳电机械分离心室颤动心跳停止三、心跳停止的损害•常温下，各脏器对缺血缺氧的耐受时间不同如：•常温下，心跳停止3秒钟病人即感头晕；10--20秒钟昏迷；30--40秒钟瞳孔散大并出现抽搐；60秒钟呼吸停止伴大小便失禁。呼吸心跳均停止则称临床死亡。•大脑组织约4——6分；•小脑组织约10——15分；•延髓组织约20——25分；•交感神经节组织约60分；•心肌组织约30分；而肺组织耐受的时间会更长一些。如复苏超过了上述时间，则可能造成脏器不同程度的，不可逆性损害。四、心跳骤停的诊断•对心跳骤停的诊断必须迅速、果断。•诊断依据：•1、神志突然伤失；•2、大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；•3、呼吸停止或喘息；•4、死样外观（发绀或苍白）。•5、瞳孔散大•其中①、②条最为重要，只要神志突然丧失、大动脉搏动消失，心跳骤停的诊断即可成立。在15—20秒内即可做出诊断。•检查婴幼儿也可用颈动脉，但容易压迫呼吸道造成喉部痉挛，因此最好检查肱动脉、股动脉、心前区搏动。•瞳孔散大是最重要的体征，在心跳骤停稍后出现，所以不要等瞳孔散大发生后才确定。•在复苏过程中瞳孔由大缩小的变化是心肺复苏有效的标志。五、心肺脑复苏的程序•国外一组报道：心肺复苏若能在心跳骤停4分钟内进行，成功率可达32%；而延迟至4分钟以上进行，成功率仅为17%。由此不难理解复苏的首要问题是争取时间，必须分秒必争。CPCR的阶段划分及主要步骤初期复苏(BasicLifeSupport，BLS)后期复苏(AdvancedLifeSupport，ALS)复苏后治疗(PostResuscitationTreatment，PRT)现场急救医院&ICU急救尽早开始复苏是CPCR成功的关键心跳停止后4min内开始BLS，8min内开始ALS，复苏成功率最高。心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。复苏步骤发现病人失去知觉后：轻摇并呼叫，判断神志状态（10秒）迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物跪或站在病人肩部，开始复苏•心脑肺复苏的程序分为：三阶段九步骤•1、初期复苏（基础生命支持）（basiclifesupport，BLS）主要是心肺复苏，现场急救；主要程序为AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCardiacCompression心脏按压2、后期复苏（进一步生命支持）（advancedlifesupport，ALS）初期复苏后用必要的药物和器械等使呼吸心跳恢复的措施；主要程序为DDrugs心脏用药EECG心电图诊断FFibrillationTretment电除颤3、后期复苏处理既脑复苏（持续生命支持）（prolongedlifesupport，PLS；PostResuscitationTreatment，PRT)）；主要程序为GGauge病情估计HHumanMentation恢复神志为重点的脑复苏IIntensiveCareUnit，加强监测治疗•以上三者紧密联系，互为补充，不能截然分开•第二节•初期复苏——基础生命支持（basiclifesupport，BLS）•本阶段的目的是徒手或应用取之即得的设备，用简单易行的措施，建立人工呼吸和循环支持。•无论何种原因引起的心跳骤停，现场急救时的基础生命支持措施相同。急救的步骤可按A、B、C、的顺序进行。•A：AirwayControl维持呼吸道通畅•B：BreathingSupport口对口或口对（口）鼻人工呼吸•C：CirculationsupportorCardiacCompression胸外心脏按压A：维持呼吸道通畅•1、呼吸道通畅是复苏成功的必要条件。•呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞•2、保持呼吸道通畅的方法：尽量清除堵塞•采用单手抬颏法或双手托下颌法使头后仰、抬起颏部或托起下颌使下颌骨向前上、张嘴，即可维持呼吸道通畅。•如果怀疑颈椎受损者，则严禁头后仰。42托下颌法初期复苏basiclifesupportBLS*A：开放气道；airway43仰头提颏法初期复苏basiclifesupportBLS*A：开放气道；airway44仰头抬颈法初期复苏basiclifesupportBLSB：人工呼吸breathing进行人工呼吸前应注意事项⑴清除病人口、鼻内的泥、痰、呕吐物等，如有假牙亦应取出，以免假牙脱落坠入气管。⑵解开病人衣领、内衣、裤带、乳罩，以免胸廓受压。⑶仰卧人工呼吸时必须拉出患者舌头，以免舌头后缩阻塞呼吸。⑷检查患者胸、背部有无外伤和骨折，女性有无身孕，如有，应选择适当姿势，防止造成新的伤害。⑸除房屋倒塌或患者处于有毒气体环境外，一般应就地做人工呼吸，尽量少搬动。口对口或口对（口）鼻人工通气是现场急救中最有效的人工通气法。圣经中就有记载人工口对口呼吸用于抢救小儿。Tossach于1744年首先报告人工口对口呼吸的医学论文。但是此后，人们主要注意手法实施呼吸，人工口对口呼吸技术并末取得任何进展。直至上世纪五十年代，人工口对口呼吸技术得以重新评价，并为人们普遍接受。•呼吸道通畅后应立即行人工呼吸，如在急救现场应毫不迟疑的进行口对口人工呼吸。•1.口对口人工呼吸的步骤及方法：•单手抬颏法口对口人工通气法：开放气道后，用一手抬起颏部使下颌前推、开口，另一手置于病人前额使病人头后倾，拇指与食指捏闭病人鼻孔或以颊部堵塞病人鼻孔，然后深吸一口气，用口部包含病人口部，用力吹入气体。双手托下颌法口对口人工通气法：用双手四指分别托起病人左右下颌角并使病人头后仰、下颌前推、开口，用双拇指分别捏闭左右鼻孔，然后深吸一口气，用口部包含病人口部，用力吹入气体。•开始可连续吹入3—4次，然后以5秒钟一次的频率进行。50B：人工呼吸（口对口）breathingsupport初期复苏basiclifesupportBLS2.口对鼻人工呼吸•对于牙关紧闭、下颌骨骨折或口腔严重撕裂伤等不适于口对口人工呼吸的病人应采用口对鼻人工呼吸。口对鼻人工通气时，应紧闭病人嘴唇，深吸气后，口含病人鼻孔，用力吹入气体。•3.口对口鼻主要用于婴幼儿•吹入的气量远比频率重要，成人每次吹气时间约为1.5—2.0秒，每分钟吹气14—16次。如果两人进行复苏口对口人工呼吸与心脏按压的比为1：5，若仅为一人实施复苏术，则应心脏按压30次迅速吹气2次（30:2）。应避免过度通气而导致心输出量下降。•如条件允许可用简易呼吸器或呼吸机进行人工呼吸。口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸人工呼吸的评估•明显的胸廓的起伏•能感觉气体的呼出•适宜的脉博血氧饱和度人工呼吸的并发症•并发症：1、胃扩张；2、交叉感染C：人工循环circulation•Boehm于1878年首先描述胸外心脏按压，并在以后的10年中成功地抢救了数例心跳骤停的病人。但是随后开胸心脏按压为抢救心跳骤停