食管癌2018NCCN指南更新解读

食管癌2018NCCN指南更新解读车娟娟首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤中心食管癌2018NCCN指南更新解读1.检查2.腺癌患者的初始治疗选择3.腺癌患者的辅助治疗选择4.鳞癌/腺癌非手术候选者的管理5.治疗后的随访/监测6.复发患者的姑息管理7.病理检查及生物标记物检测原则8.全身治疗原则9.随访原则10.分期食管癌2018NCCN指南更新解读：检查对于无M1证据的患者，补充了PET-CT检查部位的说明：从颅底至大腿中部腺癌患者的初始治疗选择新增腺癌患者的初始治疗选择：解读对于全身状况良好、分期为cT4b的患者，新增了一个治疗选择：有气管、大血管或心脏侵犯的情况下，单纯行化疗。原指南对于体质良好的分期为cT4b腺癌患者，主要治疗方式推荐根治性放化疗（放疗剂量为50-50.4Gy+同步化疗）。新版指南对此作出了补充：对于体质良好的分期为cT4b患者，主要治疗方式推荐根治性放化疗，但当侵犯气管、血管或心脏时，与鳞癌相同，腺癌也考虑单纯化疗。具体为什么当肿瘤侵犯气管、血管或心脏时只考虑化疗，指南并未作出说明，可能对于此类患者，放疗出现食管气管瘘、大血管或心脏破裂出血的概率增加，增加患者死亡风险，因此此类患者倾向于单纯化疗，但循证医学证据并不充分，但对于侵犯椎体的cT4b患者，放射治疗可进行参与。NCCN食管和食管胃结合部癌临床实践指南2018V1版主要更新点解读，中国胸心血管外科临床杂志，2018,8（25）腺癌患者的辅助治疗选择Chemotherapyifreceivedpreoperatively新增腺癌患者的辅助治疗选择：解读原指南推荐对于R1切除患者（1）仅在没有接受术前治疗的情况下可行同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）；（2）如果围手术期接受了化疗可继续应用；（3）考虑再次切除。新版指南推荐对于R1切除患者：（1）仅在没有接受术前治疗的情况下可行同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）；（2）观察直至进展；（3）考虑再次切除。将第2条进行了替换。鳞癌/腺癌非手术候选者的管理DefinitiveChemoradiationw,x(50–50.4GyofRT+concurrentchemotherapy)(Fluoropyrimidine-ortaxane-based)鳞癌/腺癌非手术候选者的管理DefinitiveChemoradiationw,x(50–50.4GyofRT+concurrentchemotherapy)(Fluoropyrimidine-ortaxane-based)鳞癌/腺癌非手术候选者的管理：解读对于不可切除的cT1b-T4aN0-N+或cT4b患者中不适宜手术但耐受放化疗者推荐行根治性放化疗，但删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的化疗推荐。腺癌复发患者的姑息管理：对于术后局部复发，未曾接受放化疗的患者，推荐姑息性同步放化疗，但删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的同步化疗推荐。（未规定同步化疗方案）2018V1版虽然在“鳞癌/腺癌非手术候选者的管理及复发患者的姑息管理”中删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的化疗推荐，但在讨论中仍推荐这2种化疗药物为基础的化疗方案应用，并基于先前的经典研究结果。此处删除无特殊意义，无高级别证据的新文献更新。NCCN食管和食管胃结合部癌临床实践指南2018V1版主要更新点解读，中国胸心血管外科临床杂志，2018,8（25）治疗后的随访/监测ImagingstudiesUpperGIendoscopyandbiopsy治疗后的随访/监测ImagingstudiesUpperGIendoscopyandbiopsy复发患者的姑息管理Fluoropyrimidineortaxane-based复发患者的姑息管理Fluoropyrimidineortaxane-based病理检查及生物标记物检测原则病理检查及生物标记物检测原则：解读微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食管及胃-食管结合部腺癌患者，应考虑进行MMR或MSI检测。检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按结直肠癌标本处理指南以“MSI-H或错配蛋白修复缺陷”进行报告。参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌。MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。病理检查及生物标记物检测原则：解读PD-L1检测对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食管腺癌患者，可考虑进行PD-L1检测。运用FDA批准的伴随诊断检测方法对福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织进行检测，可用于鉴定胃食管结合部腺癌患者是否适合接受PD-1抑制剂治疗。PD-L1检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。食管-胃食管结合部癌PD-L1蛋白表达的评估方法：使用抗PD-L1抗体检测食管-胃食管结合部癌FFPE组织中PD-L1蛋白免疫组化定性分析。PD-L1染色的玻片至少要有100个肿瘤细胞，才能用于PD-L1表达的评估。如果联合阳性评分（CPS）≥1，则认为标本PD-L1表达阳性。CPS=PD-L1染色细胞（肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）的计数/镜下所有可见的肿瘤细胞计数（放大100倍的视野下）全身治疗原则首选新增全身治疗原则：围手术期化疗FLOT方案（1类证据）氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛氟尿嘧啶2600mg/m2持续静脉输注24小时，第1天甲酰四氢叶酸200mg/m2IV，第1天奥沙利铂85mg/m2IV，第1天多西他赛50mg/m2IV，第1天每14天重复，术前和术后各4周期，共8周期说明：由于毒性原因，三药联合方案仅推荐用于全身情况能够耐受的选择性患者删除了以下化疗方案：ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）ECF改良方案表柔比星、奥沙利铂和氟尿嘧啶表柔比星、顺铂和卡培他滨表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨围手术期化疗：解读新版指南较原版肯定了氟尿嘧啶和奥沙利铂的首选地位，增加了FLOT方案，去除了ECF及ECF改良方案。近年来，多项临床研究表明在氟尿嘧啶+铂类化疗方案中联合多西他赛可显著改善食管-胃结合部癌患者的有效率和生存期，同时多项研究肯定了奥沙利铂在胃癌和食管-胃结合部癌中的重要地位。与基于顺铂的化疗方案相比，FLO组恶心、白细胞减少症、贫血、脱发、疲劳、肾毒性和血栓栓塞事件显著减少。REAL-2研究结果表明，卡培他滨+奥沙利铂方案与氟尿嘧啶+顺铂方案在晚期食管-胃结合部癌患者中均有效。与顺铂相比，奥沙利铂的3或4级骨髓抑制、脱发、肾毒性和血栓栓塞发生率均有所降低，但3级或4级腹泻和周围神经病变发生率略高。氟尿嘧啶和卡培他滨的毒性反应相比没有明显差异。随访原则强调没有高级别证据来指导随访检查以平衡获益与风险（包括费用）随访原则随访原则随访原则：解读分期为T1bNany，接受过食管癌切除术的患者随访原则：影像学检查推荐每年1次，持续3年。将原来的临床指征随访做了详细说明，如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。分期为T2-4，N0-N+，T4b接受二联治疗（根治性放化疗）的患者随访原则：影像学检查频率改为头2年内每6个月1次，并作出说明：如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。分期为T2-4，N0-N+，T4b接受三联疗法的患者随访原则：影像学检查频率改为头2年内每6个月1次，并作出说明：如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。与2017V4版指南相比，2018V1版随访原则并没在随访频率、时间上做大的改动，只是在以上三条中增加一条说明“如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。”从而解释了随访的根本目的和意义。即早发现患者复发迹象（目的），进而进行根治性的进一步治疗，改善患者生存质量，延长生存期（意义）。分期新增奇静脉、腹膜删除G4：未分化分期：AJCC预后分期分组（鳞癌）分期：AJCC预后分期分组（腺癌）分期分期：解读上皮细胞层基底层固有层黏膜肌层粘膜下层固有基层食管旁组织分期：解读食管癌位置食管癌原发灶位置，通常使用肿瘤到门齿的距离表示。精确的测量取决于身材大小和身高。肿瘤原发部位的位置由癌症中心定义。涉及食管胃交界（EGJ）的癌症，其中心在贲门的近端2cm内（Siewert类型I/II）将被分期为食管癌。正中距离EGJ远于2cm的癌症，即使涉及EGJ，也将使用胃癌的TNM分期进行分期分期：解读注：食管腺癌分化程度，*如果对“未分化”癌组织的进一步检测为腺体组织,则分类为G3腺癌注：食管鳞癌分化程度，如果对“未分化”癌组织进一步检测为鳞状细胞组分,或如果在进一步检测后仍为未分化癌,则分类为G3鳞癌TNM分期：解读TNM分期：解读新辅助治疗且有病理活检的病例进行单独分期ｙｐＴＮＭ分期体现出以下几个特点：（１）食管腺癌与食管鳞状细胞癌共用同一标准；（２）有其独有的类别，如ｙｐＴｉｓＮ１⁃３Ｍ０与ｙｐＴ０Ｎ０⁃３Ｍ０；（３）与ｐＴＮＭ分期相比各期由不同的亚类组成；（４）各期生存时间明显不同。TNM分期：解读第八版食管癌TNM分期的主要改变一、T、N、M、G各分期的主要改变分期主要改变T分期T1分为T1a和T1b，进一步细分为IA和IB期鳞癌和IA－IC期腺癌。删除T2期鳞癌肿瘤位置对分期的影响。T4a期包括直接侵犯腹膜。N分期无改变M分期无改变G分期删除G4分期，并且需更多的检测确定腺状（G3腺癌）或鳞状（G3鳞癌）分化。如果为未分化，则被归为G3鳞癌。删除了G4期（未分化癌）III分期删除第7版中的ⅢC期IV分期进一步细分为ⅣA期及ⅣB期TNM分期：解读第八版食管癌TNM分期的主要改变二、区域淋巴结定义的改变第七版第八版编码名称编码名称1锁骨上淋巴结1L左锁骨上淋巴结1R右锁骨上淋巴结3P后纵膈淋巴结8U上段食管旁淋巴结8L下段食管旁淋巴结8Lo下段食管旁淋巴结9下肺韧带淋巴结9L左下肺韧带淋巴结9R右下肺韧带淋巴结TNM分期：解读第八版食管癌TNM分期的主要改变三、食管癌部位定义的改变：以肿瘤中心所在位置为依据第7版分期中，食管癌的分段以肿瘤上缘所在位置为依据；而第8版分期中，食管癌的分段以肿瘤中心所在位置进行界定，具体指标为内镜下测量的肿瘤上缘至上颌中切牙的距离对于有争议的食管胃交界部（EGJ）肿瘤，第8版分期进行了修订：肿瘤中心距离贲门≤2cm，按食管癌进行分期；肿瘤中心距离贲门2cm，则按胃癌进行分期TNM分期：解读第八版食管癌TNM分期的主要改变四、TNM分期的改变：增加cTNM分期与ypTNM分期与第7版相比，第8版食管癌分期标准的一个重要修订是：在病理分期（pTNM分期）的基础上，增加了临床分期（cTNM分期）与新辅助治疗后病理分期（ypTNM分期），大大提高了临床适用性和合理性。THANKS