狂犬病预防控制技术指南解读-2016版

狂犬病预防控制技术指南解读（2016版）Part.01狂犬病简介狂犬病简介狂犬病（Rabies）是由狂犬病病毒（Rabiesvirus）感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。临床上可分为狂躁型和麻痹型表现。暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段狂犬病简介带狂犬病毒的动物是本病的传染源主要通过咬伤传播，人群普遍易感几乎100％死亡只要严格遵守咬伤后处理原则狂犬病是可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的不恰当的治疗狂犬病简介-感染动物狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目（蝙蝠）动物。狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。禽类、鱼类、昆虫、蜥、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。啮齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据狂犬病简介-病毒情况对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力狂犬病-致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；逆向轴突运输速度较快，每天5－100mm速度转运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神经向各器官扩散Part.02犬伤处置介绍暴露后处置暴露的分级暴露类型2016版指南暴露程度暴露后免疫预防处置I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。无确认接触方式可靠则不需处置II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.接种狂犬病疫苗暴露分级情况1.出血即为三级暴露。2.二级暴露不能判定时：首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。3.暴露于蝙蝠为三级暴露。暴露分级情况a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III级暴露。（WHO推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III级暴露2020/11/3014暴露后处理的目标—100%不得病处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量尽早进行伤口局部处理；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）处理二：尽快提高机体免疫能力尽早进行狂犬病疫苗接种；犬伤处置（降病毒）物理性：伤口冲洗——用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。化学性：消毒处理——具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）免疫性：局部被动免疫制剂外科处置伤口的外科处置在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。不推荐对所有的III级咬伤病例预防性使用抗生素，对存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治疗性使用抗生素犬伤处置（降病毒）伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字。狂犬疫苗接种程序暴露情况程序接种时间安排暴露前三针法第0天、第7天和第21天（或第28天）分别接种1剂，共接种3剂暴露后四针法“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂五针法五针法第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；暴露前预防:基础免疫适用人群:高概率接触到病毒的人所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天）分别接种1剂，共3剂暴露前预防:使用禁忌狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：对疫苗过敏者患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。十日观察法新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低）积极意义，消除部分恐狂症患者的疑虑我国是狂犬病高负担国家，狂犬病易感动物带毒率较高，十日观察法适用性较低，目前仅用于确定终止。Part.03疫苗及被动制剂接种规范狂犬疫苗接种途径、部位和剂量肌内注射。2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。上臂三角肌注射上臂外侧，肩峰下2-3横指处上臂三角肌的定位常用九区划分法大腿前外侧接种姿势小月龄婴儿采用平卧位接种禁忌情况暴露后接种暴露后接种狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。疫苗品牌更换尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。接种延迟情况狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。前三针至关重要！如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化中和抗体水平等于或高于0.5IU/ml时，接种者才具备了有效的保护能力在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用。被动免疫制剂的原理：处理一降病毒被动免疫制剂指狂犬病抗血清、狂犬免疫球蛋白，目前大多数采用的都是狂犬免疫球蛋白。原理：通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率延长潜伏期国内很多暴露后免疫失败病例，是因未联合使用被动免疫制剂或使用方法不当造成的被动免疫制剂作用图示被动免疫制剂适用人群Ⅲ级暴露者严重的免疫功能低下者的Ⅱ级暴露长期大量免疫抑制剂伤口位于头面部、手、生殖器且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用被动免疫制剂的注射方法和要求应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg）。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。被动免疫制剂的注射方法和要求尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖被动免疫制剂的注射注意事项不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用再次暴露后的处置伤口处理任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。被动免疫制剂按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂以前没有完成全程接种的接种者，或用的不可靠的疫苗，按首次暴露后处理接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射。再次暴露后的处置-疫苗接种权威标准：药品说明书疫苗接种不良反应AEFI定义异常反应处置犬伤门诊重点工作AEFI定义在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受种者机体组织器官、功能损害，且怀疑与预防接种有关的反应。称为疑似预防接种异常反应（简称AEFI）AEFI解析图AEFI一般反应异常反应疫苗质量事故实施差错事故偶合症心因性反应不良反应预防接种事故42一般反应－局部反应临床表现接种局部红肿，伴疼痛处置原则直径＜15mm一般不需任何处理直径15～30mm用干净毛巾热敷43一般反应－全身反应处置临床表现轻度发热头痛、头晕、乏力、关节痛、肌肉疼、呕吐、腹泻等，处置原则发热≤38.5℃加强观察，适当休息，多饮水发热＞38.5℃医院就诊并遵医嘱服用退热药物。全身反应一般不需要处理在接种后72小时内症状消失，症状加重等情况的需要及时到医院诊治异常反应－过敏性休克临床经过接种后数min～30min(个别1～2h)全身发痒、局部或全身皮肤红疹或荨麻疹、水肿胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难喉头水肿、支气管平滑肌痉挛四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷救治不当，可致死亡严格要求接种者现场观察30分钟，减少急救时间。按照过敏性休克处置流程处置我区接种狂犬疫苗异常反应情况统计截止到2019.3月，上报的涉及到狂犬疫苗异常反应报告仅有两例。2015年1例，为血管性水肿。2016年1例，为高热症状。总体来说，狂犬疫苗发生严重异常反应的几率很低。出现严重异常反应后疫苗接种安排对于犬伤暴露人群，应按照犬伤处置方案进行全程接种。换其他厂家按照接种时间安排继续接种。原则上，四针法疫苗用四针法替换，五针法疫苗用五针法替换。AEFI处置原则：1.规范及时处置相关反应，并做好随访及信息登记工作。2.及时报告疾控中心，根据反应情况填报《疑似异常反应报告卡》或《疑似异常反应调查表》3.疑似异常反应的诊断只能由异常反应诊断专家组诊断，医疗机构无权诊断。小结1.一般反应和异常反应为常见AEFI。2.处置原则为先救治后报告，按规范填写报告卡/个案表上报疾控中心。3.出现严重异常反应后换厂家或者批号继续接种狂犬疫苗。4.规范犬伤门诊运行，做好犬伤登记及接种记录登记，应急药品储备。5.出现疑似异常反应，要做好耐心解释和安抚，避免矛盾。Part.04犬伤门诊工作规范医院犬伤门诊工作规范设置要求具备相关制度和人员、设备。应配置有伤口处置冲洗设备，提供规范全面的伤口处置服务。接种狂犬疫苗可安排在接种室，应配备专用接种台，其配置应符合接种单元要求。负责登记并接种的医护人员需取得预防接种上岗资质。应配置医用级冷藏冰箱1台和冷藏箱包1个。53制品在冰箱内的摆放：疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1～2cm的空隙冰箱上部要留有30cm以上的空间，后部留有10cm以上的空间按品名和有效期分类摆放外：效期短；内：效期长储存温度2℃～8℃（需放置温度计于冷藏室中部）并每日记录温度记录。狂犬疫苗、狂犬免疫球蛋白储存要求犬伤门诊重点工作1.加强登记规范性