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医患纠纷引发的原因分析和预防对策甘肃政剑律师事务所刘海崔刚•医患纠纷是指由于多种原因引发在医院各个科室、部门的患者或家属与院方之间发生的矛盾与争议。医疗纠纷现状及案件特点：1.现状：近年来我国医患关系日趋紧张，已成为社会公众广为关注的焦点之一。尽管相关部门为缓解医患矛盾做了诸多努力，但令人遗憾的是，近年来，矛盾并未趋于缓和，恶性案件仍时有发生。纷争何时终结？医患江湖谁是弱者？2.医疗纠纷案件的特点：1）高度的专业性：随着医学科学的发展，各种新的诊疗方法、手段出现，导致医疗行业内部分工高度专业化，而患者一方往往缺乏相应专业知识，在案件处理中处于专业劣势。2）审理难度大：医学知识的专业性，法官难以根据自己的知识就案件的事实进行实体判断，往往需借助相关鉴定结论。审理中又往往出现多个相互矛盾或差别较大的鉴定意见，法官难以认定。3）周期长：医疗案件审理往往按年计算，复杂的鉴定如医疗事故技术鉴定、医疗过错司法鉴定、文件检验、伤残鉴定、护理依赖等等。证据的判断、采信必然建立在复杂的鉴定基础上。大多数案件都难以在审限内审结。•总体医疗总体医疗资源匮乏•资源分布不均•医生待遇差•医保覆盖率低•美国的人均卫生资源是世界平均水平的10倍，加拿大人均资源占有量是世界平均的4.5倍。中国人均卫生费用只有世界平均数的1/10，大约是美国人均费用的1/100。•2005年中国每千人有1．51个医生，在世界192个国家和地区中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。美国的人均医生数是每千人3．59个，法国3．37，英国2．2，韩国1．6，新加坡1.4，印度0.6。•根据05年的一项统计，多达70%的医师和护士居住在城市地区，在大城市中，80％又集中在国家大医院。城市地区的医师密度是农村地区的两倍多；城市的护士密度比农村地区高三倍多。•医生中，合格的大夫集中在城市，乡村医生许多没有接受过正规的医疗培训。•08年的统计显示，医生的收入普遍偏低。2008年医疗卫生行业职工平均工资仅为全国职工平均工资的1.12倍，比一些垄断行业职工的平均工资低得多。•成为医生，需要接受多年正规教育，而后要不断接受在职培训，工作压力、责任风险都很大•医生的付出和收获严重不等。所以导致了本该作为福利单位的医院反而想方设法从患者下手而增加效益。高尚的医疗服务一下变成了交易。•40.1%城市居民和4%农村居民享有大病医疗保险，但农村居民入保多为自费。这导致了“小病扛、大病拖”，“因病致贫、因病反贫”现象医患纠纷争议焦点•律师认为：医生和患者均是恶劣医疗环境的受害者。甘肃政剑律师事务所刘海崔刚律师•医生：有苦难言•超负荷工作：90%医生身体处于亚健康状态。•对医疗机构的影响：•医疗纠纷使医生无法安心专注工作。破坏了良好的工作环境。影响医疗机构的执业形象•医患之间互不信任无法使治疗很好进行，患者很好的配合。•患者：形成医患纠纷的原因主要有以下几个方面：•1患方原因•2医方原因•3其它原因•患方原因•(1)患者期望值过高•（2）患者维权意识增强•（3）少数患者谋求不正当利益•医方原因•（1）服务态度差•（2）医疗服务存在缺陷•（3）医患沟通不够•（4）科室内部、科室之间的不团结，不协调，抵毁•（5）缺乏自我保护意识，法律意识淡薄•其它原因•某些媒体宣传的不良导向•缺乏解决纠纷的正当途径•医患纠纷的防范•1严格遵守卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守职业道德•2加强医患沟通，减少矛盾•3做好证据的保管，强化证据管理•4建立奖惩制度，增强责任意识•5完善尸检制度•6设立专门机构规范医疗纠纷的处理案例•（一）患者概要•患者男性，23岁，工人，汉族，高中文化。•（二）诊治概况•患者因搬运重物时致左腕扭伤，在当地医院对症治疗和功能锻炼效果不佳，来院就医收入院，诊断为“左腕下尺挠关节分离”。经科室讨论，决定择期行左尺骨小头切除术。术前1天经治医师因进修结束离院，未进行术前谈话和签字。患者手术顺利，术后切口甲级愈合，出院行功能锻炼。3个月后患者因症状无明显改善再次入院复查，肌电图检查无异常，考虑为术后功能锻炼不够，嘱加强功能锻炼。患者认为术中损伤神经，以疼痛为由拒绝功能锻炼。经治医师认为患者不配合功能锻炼，却找医院的麻烦。后患者前臂肌肉遂呈废用性萎缩。•（三）纠纷事由•患者认为：①术前未谈话，未经本人同意切掉尺骨小头；②手术适应征掌握不严；③经治医师不负责任；④术中损伤神经。要求医院赔礼道歉，并赔偿经济损失。•（四）处理情况•医院调查认为，患者反映的术前未谈话、未签手术同意书问题属实，但有手术适应征，手术方法合理；经物理检查和肌电图检查不支持术中损伤神经；造成术后腕关节活动恢复不满意是因为缺少功能锻炼所致。院方诚恳向患者作了耐心细致的解释和沟通，建议其加强功能锻炼，争取早日康复，对其有关赔偿要求予以拒绝。患者对医院答复不满意，情绪激动，向上级部门投诉，要求定性为医疗事故。为缓解矛盾，医院即通知患者所在单位领导来院协助处理，经双方共同协作，患者情绪一度稳定，但仍拒绝功能锻炼。因反复劝解无效，医院即申请医疗事故技术鉴定。鉴定认为不构成医疗事故，但存在“无术前小结和谈话签字”等不足。经医院、患者及其单位领导共同协商，达成和解协议，最终解决了这起长达2年的纠纷•（五）评析•1．从整个案情来看，经治医师工作责任心不强，交接班制度不落实，造成无术前小结和谈话签字，是引起纠纷的根本原因。•2．在纠纷发生初期，个别医护人员不注意听取患者意见，解释不够耐心，语言生硬，使患者不理解并产生敌意，从而造成医患关系紧张。•3．在患者投诉后，医院能及时组织调查，并封存病历及有关资料，积极与患者沟通，对诊治过程存在不足作耐心细致的解释，在一定程度上取得了患者谅解，缓解了医患矛盾，防止了事态的扩大。•4．在患者情绪激动，反复劝解无效等情况下，医院及时借助外围力量，联系患者单位领导来院协助处理，稳定患者情绪，并主动申请医疗事故技术鉴定。最终，在医院、患者及其单位领导三方的共同努力下圆满解决了这起拖延2年之久的医患纠纷。现行医疗损害责任体系的二元化结构•1.医疗损害责任诉由的双轨制：在选择侵权法作为请求权法律基础的医疗损害赔偿纠纷中，在案由问题上，司法实践中将其区分为医疗事故责任和医疗过错责任。原因是2003年1月6日出台的《最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》规定：条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定2.赔偿标准的双轨制，30年来，我们国家行政法规始终坚持医疗损害赔偿标准的限制原则，而不能使用一般的人身损害赔偿标准。在医疗事故处理办法》（1987年）中规定了一次性赔偿标准：如天津的“实施细则”规定，一级事故补偿3000—4000元。尽管当时工资水平较低，但此赔偿显然使患者损失得到全面救济。后来法院的判决不断地突破《办法》中关于赔偿标准的限制。02年9月1日《医疗事故处理条例》施行。仍然对医疗事故赔偿责任予以限制，没有摆脱卫生行政机关偏袒医疗机构的嫌疑。04年5月1日《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题解释》出台，赔偿标准大大高于《条例》。3.医疗损害案件鉴定的双轨制。很长一段时间里，医疗损害责任的认定是独家的医学鉴定，《办法》规定由卫生行政机关组织医疗事故鉴定委员会实施鉴定《条例》后规定由医学会组织鉴定。•《最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》第2条规定，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，按照，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。司法实践中，医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定并存，医疗机构多主张者，而患方多主张医疗过错司法鉴定。医疗纠纷案件的案由选择•案由：案件性质、内容的简要概括在医疗纠纷诉讼中，患方起诉的案由曾经多种多样,如“人身损害赔偿”、“医疗赔偿”、“医疗事故赔偿”、“医疗事故损害赔偿”、“医疗纠纷”、“医疗损害赔偿”、“医疗意外死亡纠纷”、“医疗服务合同”、“医患合同纠纷”、“医疗产品质量纠纷”等等2008年4月1日起施行的《民事案件案由规定》中涉及医疗纠纷的案由有主要有两项1.医疗损害赔偿纠纷——侵权之诉2.医疗服务合同纠纷——违约之诉二者的区别：1.归责原则不同：医疗违约之诉采用无过错原则，只要当事人不履行合同义务或履行合同义务不符合约定，无论有无过错，只要没有免责事由，就要承担违约责任；而侵权之诉一般采用过错责任原则，医疗机构只有在有过错的情况下才有可能承担民事责任。2.举证责任不同：违约之诉，不履行合同义务的，有履行义务一方当事人承担举证责任，履行义务不符合约定的，谁主张谁举证；侵权之诉中，医方对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。3.赔偿范围不同：主要是精神损害抚慰金4.诉讼时效不同。违约之诉诉讼时效为2年，医疗侵权之诉诉讼时效为1年。医疗侵权案件的举证责任•1.法律规定《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即在医疗损害赔偿案件中实行举证责任倒置。就上述规定最高院民一庭负责人答记者问明确以下含义：1）患者应承担初步举证责任患者首先应证明医患关系存在，并因此受到损害。2）举证责任是可以转移的患者对损害赔偿请求权的成立，达到了表现真实的程度，证明责任就向医方转移，由医方反驳，以证明医疗行为与损害后果不存在因果关系及不存在过错。否则承担不利的诉讼后果。3）举证责任转移的依据按照举证责任分配的实质性标准，应当有距离证据最近或者实际控制证据源的一方当事人承担。2.患方的举证责任：1）证明医患关系存在2）证明损害后果3）就其赔偿请求承担举证责任医疗侵权案件中医疗机构应举证证明其不存在医疗过错、医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。举证的方法通常是提交病历资料，申请鉴定。3.病历的证明效力《病历书写基本规范》：病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整。不得涂改、伪造、隐匿等。一份完整、真实的病历可以真实反映整个诊疗过程。病历对于认定医疗机构是否存在过错具有其他证据难以替代的价值和意义。现实中，在发生医疗纠纷后，医疗机构第一件事往往是查看病历记载是否完善，甚至抓紧时间完善。4.病历证明效力：一份真实、完整的病历，其本身仅能反映诊疗过程，而不能当然证明医疗行为无过错、医疗行为与损害结果不存在因果关系。诉讼中，如果医疗机构仅提供病历，而不在法定期限内提起鉴定申请，仍就是未完成举证责任，要承担不利的诉讼后果。