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胃肠功能障碍的中医药诊治•辽宁中医药大学附属医院重症医学科•陈岩•目前胃肠功能障碍没有确切的定义，但对其认识却是不断深入的。•1956年Irving最早提出胃肠功能障碍的概念，指“功能性肠道减少，不能满足食物的消化吸收”。•Fleming与Remington提出来的定义为“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。•MeakinS和Marshal率先提出“肠道是发生MODS的原动力”。•Deitch提出肠衰竭为“腹胀，不耐受食物5天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎”。•2001年Ninghtingale提出将“由于肠吸收减少,需要补充营养、水及电解质以维持健康生长”作为肠功能障碍的概念。•20世纪90年代末,黎介寿教授明确提出“肠功能障碍应是肠实质与(或)功能的损害,导致消化、吸收、营养与(或)黏膜屏障功能产生障碍”。•王宝恩则认为胃肠功能障碍的病因复杂多样,并且从胃肠道的病理生理学角度进行了阐释,复杂的病因最终通过影响胃肠道的生理功能,而使肠道消化吸收障碍、肠道运动能力减退、肠道各种屏障受损,从而发生肠道细菌过度繁殖和(或)菌群失调,细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧MODS/MOF。•随着对危重病的深入研究，人们逐渐意识到胃肠功能在疾病的发展尤其在重症医学中起到至关重要的作用。•胃肠道是全身炎症反应综合征(SIRS)的触发器和始动器，是脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)的中心器官。胃肠功能(gastrointestinalfunction)：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。•肠道黏膜屏障功能是指正常肠道具有比较完整的功能性隔离带，可将肠道和机体内环境分隔开来，防止肠腔内的细菌、内毒素、致癌物质等有害物质、食物抗原物质等具有致病性的抗原侵入机体的功能，以维持机体内环境稳态，保证机体能够进行正常生命活动。包括：机械屏障免疫功能屏障生物屏障化学屏障机械屏障免疫屏障生物屏障化学屏障机械屏障•组成：肠黏膜上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜及上皮表面的菌膜。•功能：防止肠腔的大分子物质向肠壁渗透，肠壁固有层的物质进入肠腔。机械屏障免疫屏障生物屏障化学屏障免疫功能屏障•组成：肠相关淋巴组织及肠黏膜表面的主要体液免疫成分—分泌型免疫球蛋白。•功能：对黏膜表面的抗原具有摄取、处理、呈递作用。机械屏障免疫屏障生物屏障化学屏障•组成：厌氧菌、需氧菌与兼性厌氧菌，绝大多数都是厌氧菌。•功能：具有定植性、繁殖性、排他性以防止外籍菌侵入和定植；增强免疫；营养作用。生物屏障机械屏障免疫屏障生物屏障化学屏障化学屏障•组成：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等。•功能：灭活病原微生物；润滑作用以保护肠黏膜免受物理化学损伤。急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。AGI的常见病因•胃肠功能障碍的病因极为复杂，常见的病因：严重感染；严重创伤、烧伤；各型休克尤其是感染性休克和失血性休克；超量输血(输血量超过3L/d)；急性药物或毒物中毒等。AGI发病机制各种致病因子（创伤、感染等）胃肠道（细菌库）胃肠道粘膜屏障受损SIRS大量细菌及内毒素入血MODS重要环节AGI发病机制•一、肠道微生态失衡另一方面使易产生耐药的大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌、真菌以及外源性耐药菌等，容易黏附于肠道上皮细胞上，并获得生长优势，同时容易造成肠道内的细菌及内毒素发生易位，侵及入血。由此而导致肠道内菌群失调，微生态失衡，肠道机械屏障功能破坏，进而出现肠黏膜屏障的防御能力下降。正常情况下，肠道菌群之间能够保持一种微生态平衡的状态以共同生存。如滥用抗生素，一方面会杀灭肠道内敏感的专性厌氧菌，使肠黏膜屏障功能受损，进而导致肠道内正常菌群的拮抗力及其它生物体的拮抗功能减弱或消失；AGI发病机制•二、肠粘膜缺血、缺氧在某些失血性休克、应激等疾病状态下，机体为了保证心、脑等重要组织器官的血供，会通过神经体液等调节机制，使全身血液重新分布，通过减少外周循环以及肠道的血流，来保护重要的组织器官。同时肠道血流灌注明显减少，为首要受损器官，血流减少导致胃肠组织氧供下降，当肠黏膜的氧供下降超出机体代偿范围时，就会产生无氧酵解，乳酸等酸性物质生成增多，导致肠點膜酸中毒,肠點膜上皮细胞损伤。肠黏膜缺血、缺氧不仅仅会影响肠道的运动和吸收功能，而且会造成广泛肠管功能障碍和/或肠黏膜机械屏障受损，肠壁通透性增高，导致细菌和内毒素穿过黏膜屏障,进入门静脉及体循环,这个过程中可能会导致炎症反应的瀑布样激活,参与SIRS的发生。AGI发病机制•三、肠道免疫系统破坏肠道免疫系统包括淋巴滤泡、Peyer’s小体、位于板层的淋巴细胞、肠上皮细胞间的淋巴细胞以及肠系膜淋巴复合物。由B淋巴细胞产生的分泌型免疫球蛋白A(sIgA)会在肠點膜的表面形成一种免疫屏障,其对肠道内的菌群具有调节作用。若肠道免疫系统受到不同程度的破坏，则会影响到sIgA的分泌,其分泌量减少就会使肠道免疫屏障作用大幅度减弱。AGI发病机制•四、营养障碍经肠道吸收的各种营养物质是机体进行新陈代谢活动所必须的物质，这些营养物质还通过不同的途径参与肠黏膜机械屏障的保护作用。肠道存在消化吸收功能障碍或由于各种原因所致的多脏器功能障碍综合征不能给予肠内营养时，受诸多病理因素的影响,肠黏膜的屏障功能受到不同程度的损害，削弱了机体抵御疾病的能力。胃肠功能障碍/衰竭的诊断•1．有引起胃肠功能衰竭的原发病，出现消化道出血，疑及有应激性溃疡发生，急诊内镜检查证实者；•2．胃肠道本身疾病出现肠道胀气、肠鸣音减弱，严重腹泻等，不能耐受饮料和食物；•3．任何原因引起高度腹胀、肠鸣近于或完全消失疑及中毒性肠麻痹患者；•4．发生肠道菌丛失调，粘膜屏障结构与功能异常变化，影响胃肠消化吸收者。上述任何一项均可诊为胃肠功能障碍/衰竭。胃肠功能障碍/衰竭的诊断•监测肠黏膜屏障功能的状况是诊断肠黏膜屏障功能障碍的重要依据，但目前直接观察肠黏膜屏障功能仍较困难，多通过间接的方法进行监测。临床上常用的方法有：•肠黏膜通透性测定•血浆内毒素检测•肠黏膜pH测定•血二胺氧化酶测定AGI严重程度分级：AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）--ESICM（欧洲重症监护医学协会）AGIⅠ级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。AGIⅡ级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。AGIⅡ级举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)Ⅰ级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。AGIⅡ级的处理：1、IAH的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠外营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。AGIⅢ级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。AGIⅢ级举例：持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(＜60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。AGIⅢ级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。AGIⅣ级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。AGIⅣ级处理：•保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。中医学对AGI的认识•中医古籍中并无“肠功能障碍/衰竭”这一病名，根据其临床症状及体征，胃肠功能障碍当属中医“反胃”、“胃痛”、“泄泻”、“痞满”、“腹痛”、“关格”等范畴，在许多医籍中均有论述。病因病机正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。病因病机•“脾胃之气既伤，而元气亦不能充,而诸病之所由生也”•“脾胃既和，谷气上升,春夏令行，故其人寿……脾胃不和，谷气下流，收藏之令行，故其人夭。”气机逆乱、脾胃功能失调，是脓毒症胃肠功能障碍的根本病机•（1）脾胃为后天之本，气血生化之源•脾胃学说是中医理论中的一个重要组成部分，脾位于中焦，在膈之下，胃的左方。《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连”。脾的主要生理功能为主运化、主统血；生理特性为脾气主升、喜燥恶湿；在体合肉、主四肢，在窍为口、其华在唇，在志为思，在液为涎，与长夏之气相通应；•胃的主要生理功能为主受纳、腐熟水谷；生理特性为主通降，喜润恶燥。•脾胃属土，位居中焦，是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器，既主运化水谷精微，又主气机升降，所以既有坤静之德，又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰之常，故脾胃有升清降浊，通上达下之功。•人出生后，生命活动的继续和精气血津液的化生和充实，均赖于脾胃运化的水谷精微，故称脾胃为“后天之本”。•注意顾护脾胃，使脾胃之气充实，运化功能健全，则正气充足，不易受到邪气的侵袭，即《金匮要略方论·脏腑经络先后病脉证第一》所谓“四季脾旺不受邪”。否则，脾气失运，气血亏虚，人体易病，如金·李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》中言：“百病皆由脾胃衰而生也”。•（2）脾胃居中，为人体气机升降之枢•人体气机主要体现为五脏之气的升降，心肺居上，在上者宜降；肝肾居下，在下者宜升；肝之升发能制约肺之清肃下降，心火下降以温肾脏，肾阴不断上升养心阴以制心火，使心肾相交水火既济；脾胃居中，通连上下，为气机升降转输的枢纽，同时又需心阳的温煦，脾胃得心阳之温，纳运相合，升降相宜而化生气血以养全身。•脾胃功能失调，气机升降失司，气血生化乏源，五脏失去后天奉养，而表现出一系列临床证候，所以临床治疗当以恢复脾胃功能，使清者升、浊者降，调畅脾胃气机为治疗的根本。•（3）胃气的盛衰，决定着疾病的进退•广义是指脾胃的消化升降功能；狭义是指胃的生理功能。《临证指南医案·不食》中进一步指出：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食者，势虽轻而必致延剧。此理亦人所易晓也。”以上都强调脾胃之气的盛衰有无，直接关系到疾病的预后。所以中医临床诊治疾病，护胃气，是重要的治疗原则病因病机禀赋不足疲劳体倦体弱多病正虚邪实创伤感染大手术有胃气则生，无胃气则死“保胃气”思想脓毒症和MODS“发动机”胃肠道中医西医病因病机趋同病因病机•保护“胃气”一直是中医学术方面的专长，中医自古以来重视脾胃的功能并称之为“后天之本”，这一点对于重症脓毒症患者极为重要，各