搜索
异位妊娠Abusinessplan徐颖定义•正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜,受精卵在子宫体腔外着床发育时,称为异位妊娠,习称宫外孕。是妇科一种危险的急腹症，必须对之高度警惕。一旦出现停经、腹痛并伴有阴道出血现象时，应立即去医院检查确诊。并进行及时抢救，以减少或防止腹腔出血，避免因出血过多而发生严重后果。•一、相关临床知识•二、常见原因•三、临床表现•四、发生部位•五、常见类型的超声变现•六、特殊位置异位妊娠超声表现受精过程•卵子由卵巢排出后，进入输卵管内，停留在输卵管的峡部与壶腹部的交界处等待受精，精子与卵子结合于输卵管壶腹部，然后受精卵在一边分裂的同时一边宫腔方向移动，，一般在受精后第4天，细胞团进入子宫腔内，并在宫腔内发育准备植入，6-7天，胚泡开始着床，着床位置一般在子宫宫腔上1/3处，之后开始形成胎盘，孕育胎儿。HCG人绒毛膜促性腺激素•是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，其主要功能是刺激黄体，有利于雌激素和孕酮的持续分泌，以促进子宫蜕膜的形成，促进胎盘生长成熟。正常受精卵着床时，即排卵后的第6天，受精卵滋养层形成时开始分泌HCG。临床上，血β-HCG5.0u/l时为妊娠阴性，25u/l时为妊娠阳性。•首先进入人体的血液循环，再进入人体的尿液循环，血HCG检查一般是在性生活后8-10天可以通过抽血检查HCG来明确是否有怀孕，较尿HCG更早一点。一般非孕妇女血HCG100IU/L，妊娠期间血清HCG水平见下表。早孕期，随着绒毛的发育，其分泌的HCG水平不断快速上升，在妊娠6-8周时，β-HCG增长速度较快在妊娠最初3个月，HCG水平每(2.2±0.5)天约升高一倍，异常妊娠（宫外孕、流产）时血β-HCG倍增时间延长为3-8天β-HCG达1000-2000u/l(5-6周）时阴道超声应可识别出宫内孕囊怀疑异位妊娠•原则上在孕40天时，可以通过阴道超声，观察到宫内的孕囊，在孕45天时，看到胚芽和胎心搏动。•如果此时血清HCG1000IU/L-1500IU/L,B超还没有看到宫内的典型孕囊，就基本肯定异位妊娠的诊断。需要留院观察，动态超声检查，看输卵管和其他部位是否出现孕囊和胎心。•一般HCG常为312～625IU/L，水平较低•血β-HCG倍增时间延长•常见原因：•一：输卵管病变：•1.慢性输卵管炎：官腔狭窄或者不畅•2.输卵管发育不良或者功能异常•3.绝育手术•4.输卵管外的肿瘤压迫•二：子宫内膜异位症•三：宫腔内是异物或者子宫内膜的异常•四：其他：•1.内分泌异常，例如黄体功能不足•2.生殖道发育异常•3.孕卵游走等症状•1.腹痛•下腹坠痛，有排便感，有时呈剧痛，伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。•2.停经•输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。•3.阴道流血•胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,量少,一般不超过月经量.阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出,系子宫蜕膜剥离所致。•4.晕厥与休克•由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。•5.腹部包块•当腹腔内出血形成的血肿时间过久,可因血液凝固,逐渐机化充硬并与周围器官发生粘连形成包块发生率：1.壶腹部妊娠78%2.峡部：12%3.伞部：5%4.间质部：2-3%5.腹腔妊娠：1-2%6.阔韧带妊娠：1.5%7.卵巢妊娠：1%8.宫颈妊娠＜0.5%分型•未破裂型：•临床表现：无明显腹痛，可伴有少量阴道流血•附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，又称Donut征，胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在类妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱，停经6周以上未破裂型异位妊娠胚胎多存活，经阴道扫查常可以见到卵黄囊和胚胎，根据胚胎的大小以判断孕周，此期盆腔和腹腔多无液性暗区。•流产型：•临床表现：有腹痛，但不剧烈，可伴有阴道流血•宫旁见边界不清的不规则小肿块，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，有时仍可见Donut征（甜甜圈征），经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区，呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠，盆腔内见液性暗区，量较少。彩超表现同未破裂型。•破裂型：•临床表现：腹痛剧烈，可伴有贫血休克症状•宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，仔细扫查有时可以见到Donut征结构，盆、腹腔内大量液性暗区。彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录到类滋养层周围血流频谱。•陈旧型：•临床表现：腹痛不明显•宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液，彩超表现：包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示1~2条血管，可以记录到怪异型血流频谱，是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向血流为主。特殊位置异位妊娠分型•（1）宫内宫外同期妊娠：•子宫内见妊娠囊，子宫外侧同时见妊娠图像，多发生在应用辅助生育技术后，对此情况的认识和警惕是诊断的关键。•（2）输卵管间质部妊娠：•输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持3~5月才发生破裂。超声可见子宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物，内见胚囊，囊内可见胚芽或胎儿，并可见胎心搏动，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失，与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层，同时后者胚囊与子宫内膜相连续。•（3）宫角妊娠：•严格地说宫角妊娠不是异位妊娠，但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，超声检查难以将两者截然分清，临床处理上较特殊。首次检查发现妊娠囊种植在一侧宫角处时，不要直接下定位诊断，应观察1~2周，有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠。•（4）宫颈妊娠：•宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊，宫颈内口关闭，彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流，借此表现与宫腔内妊娠难免流产孕囊脱落至宫颈管鉴别，若胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移。•（5）剖宫产术后子宫疤痕处妊娠：•是一种特殊类型的异位妊娠，胚胎着床于剖宫产子宫的疤痕处，因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，周围肌层菲薄。彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻力的血流频谱，胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号。•（6）残角子宫妊娠：•子宫一侧上方包块，内有胚囊，可见胎儿结构，胚囊外有肌层包裹，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴或有蒂相连。诊断时应排除双子宫或双角子宫。当妊娠囊增大，正常子宫显示不清时，超声检查常常漏诊。子宫残角为先天性发育畸形，常为一侧副中肾管发育不全所致，残角子宫常不与另一侧发育好的子宫腔相通，本身内膜也发育不良。残角子宫也可以仅以一条带状组织与发育好的子宫相连，此带大多是实行，但也有可为贯通的一极细管道。残角子宫妊娠的受精方式可能为：1.精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合；2.受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫，此时黄体常位于与残角子宫不相连的那侧卵巢；•（7）卵巢妊娠：卵巢妊娠未破裂时，超声可见一侧卵巢增大，内见一小高回声环，卵巢周围无肿块，破裂后形成杂乱回声的包块，与输卵管妊娠破裂难以鉴别。•（8）腹腔妊娠：•早期腹腔妊娠较难定位，因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位；较大孕周的腹腔妊娠可见胎儿与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。子宫不在正常位置，常偏于一侧，宫腔内见增厚的内膜回声，在子宫外见到胎儿。谢谢！