昏迷的鉴别诊断

昏迷的鉴别诊断任安•意识：指大脑的觉醒程度，是CNS对内外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知理解能力。•意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。通过语言、躯体运动和行为等表达出来。CNS&PNS•意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正常功能实现的。上行网状激活系统接受特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，从而使大脑维持觉醒状态。任何累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变→昏迷。脑干病变直接损害大脑严重病变脑疝压迫全身疾病网状结构神经元功能障碍上行网状激活系统昏迷意识障碍意识障碍定义由于维持人脑意识的特定脑部结构受损,而导致人对外周环境的意识觉醒水平下降的抑制状态意识障碍的临床分类意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能保持简单的精神活动，但定向能力发生障碍嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒，醒后不能准确回答，反应迟钝昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答昏迷的分类按程度分为：轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷按持续时间分为：持续性、短暂性（晕厥）、阵发性按发作情况分为：急性、慢性昏迷程度的鉴别昏迷程度轻度昏迷中度昏迷深度昏迷疼痛刺激反有反应重刺激可有无反应无意识动作可有很少无腱反射存在减弱或消失消失瞳孔光反射存在迟钝消失生命体征无变化轻度变化明显变化Glasgow昏迷分级(GCS)三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。运动反应言语反应睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4屈异常曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别去皮层综合征：患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有反应，无自发性言语及有目的动作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。有觉醒－睡眠周期。无动性缄默症：是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所致．病变部位低于去皮质状态。病人不言、不语、不动。意识内容丧失，但保留吞咽、嘴嚼等反射活动，瞬目反射存在，对疼痛反应较迟钝。四肢肌张力增高并常伸直(去脑强直)。闭锁综合征病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而不能水平运动。因上行性网状激活系统未受累，故病人的意识活动存在，能以眼球的上下活动来表达其思维活动。由于病灶以下各种下行运动功能消失。故又称去输出状态。本综合征的常见病因是基底动脉闭塞，偶见于桥脑肿瘤。癔病癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发作时仍有情感反应以及主动抗拒(在扒开病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧)等。脑死亡•1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语言。•2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反射消失。•3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气管插管给予100％氧气（窒息试验）无通气功能。脑死亡的临床表现过深昏迷自主呼吸停止光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失（脑干反射），持续12小时脑电图呈一条直线，至少30分钟，脑干听觉诱发电位引不出波形。腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。VitaminV—vasculari—infectivet—toxica—attackm—metabolici—immunen—neural了解昏迷发生的全过程，对昏迷的鉴别诊断有重要意义昏迷的发生方式：急骤发生并为首发症状颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒、热射病．日射病、阿-斯综合征、中枢神经系统急性感染缓慢发生的昏迷代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等昏迷前先有发热—感染性疾病，包括CNS感染和其他全身感染先昏迷后发热—可为中枢性高热高温或烈日下突然昏迷—热射病和日射病昏迷前经常有头痛—颅内占位性病变、脑动脉瘤破裂高血压A硬化老年人突发昏迷—脑血管意外脑外伤后昏迷有中间清醒期—颅内血肿糖尿病停药或胰岛素—酮症酸中毒、高渗糖尿病突发昏迷—低血糖、脑血管意外了解既往病史在昏迷的鉴别中非常重要昏迷的体格检查体格检查对昏迷的鉴别诊断具有重要意义一、皮肤灼热干燥：热射病皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物中毒、心肌梗塞和日射病甲亢危象等皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等皮肤潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒口唇樱红色：一氧化碳中毒的皮肤有黄疸：肝性昏迷唇颊和手指发绀及静脉充盈：心功能不全、肺性脑病、单纯的紫绀见于某些化学物品（亚硝酸盐）中毒皮肤有出血点：流脑、脑膜白血病口唇疱疹：大叶肺炎、流脑、间日疟等皮肤及头颅伤痕：脑外伤、癫痫大发作二．呼吸深大呼吸：代谢性酸中毒(糖尿病酮症，尿毒症等)鼾声呼吸：脑出血呼吸缓慢：见于颅内压增高；呼吸过慢并伴有叹息样呼吸常为吗啡类药物中毒；呼吸急促：急性感染性疾病、心衰、肺炎呼吸表浅：低血糖昏迷呼气有特殊气味：氨味见于尿毒症昏迷；烂萍果味见于糖尿病酮症昏迷；苦杏仁气息提示氢氰酸(苦杏仁。木薯、氰化物等)中毒；呼气有大蒜样臭味者可见于有机磷农药中毒：呼气中出现“肝臭”者提示为肝性昏迷。三、体温昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、蛛网膜下腔出血昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中毒、甲状腺功能减退、垂体功能减退，肾上腺皮质功能减退等。四、脉搏无脉：阿-斯综合征脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒；脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯丙嗪中毒时脉搏显著加快。五、眼球活动情况不能眨眼：说明脑干网状结构巳受抑制自发性的眼球浮动：说明昏迷较浅，脑干功能仍存在。眼球固定：中脑或脑桥损害眼激动(不安眼)：常见于两侧大脑半球损害，如两侧卒中，脑炎、肝昏迷。双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部病变、中脑广泛病变。两眼向偏瘫对侧注视：病灶在大脑半球；两眼向偏瘫侧注视：病灶在脑干。分离性斜视：表示中脑受累或动眼神经瘫痪玩偶眼现象：提示昏迷较浅；倘若脑干广泛损害或巴比妥类药物中毒，则此现象消失。六、瞳孔的改变双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒杆菌中毒等；双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水合氯醛．毒蕈等中毒与尿毒症。两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的特征，若病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室出血的表现。两侧瞳孔大小不等或忽大忽小：可能是脑疝早期的征象一侧瞳孔散大和对光反射消失：见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经的结果注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了解病人既往的瞳孔情况七、眼底改变神经乳头水肿是颅内压增高重要而客观的指征；视网膜有渗出、出血以及动脉的改变，有助于尿毒症，恶性高血压病和糖尿病的诊断。玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔出血。八、颈征颈项强直是各种脑膜炎和蛛网膜下腔出血的常见而有诊断意义的征象；颈项强直伴有颈痛是枕骨大孔疝的早期表现。九、神经系统局灶体征昏迷病人有无偏瘫，有助于鉴别全身性病变所致的昏迷，还是颅内病变所致的昏迷。如伴有偏瘫提示颅内有局灶性神经系统病变，常见于脑血管病、脑部感染、颅脑损伤、颅内占位性病变等。但无局灶性神经系统病征的昏迷也可能是颅内病变，例如蛛网膜下腔出血。十、不随意运动肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；扑翼样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性脑病；二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可发生阵发性抽搐；一氧化碳、有机磷、氰化物等中毒可引起强直性抽搐；使用胰岛素过量可引起阵发性或强直性抽搐；癫痫样发作可见于高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等病人；舞蹈样动作见于风湿性脑炎十一、精神症状有精神症状的昏迷多为轻度。昏迷而有谵妄现象者，多由于感染、外源性中毒、甲亢危象引起；昏迷而有兴奋躁动，见于颅脑损伤、酒精中毒等；昏迷病人显得安静，见于尿毒症、营养不良或衰竭性昏迷等。十二、其他浅昏迷病人出现频频的呃逆或呵欠，表示颅内压增高；呃逆有时也见于尿毒症性昏迷前期。由于昏迷的原因繁多而复杂，因此，上述各种体征有些虽有特异性，但切勿根据一种征象而下诊断，临床上必须结合其他检查结果全面综合分析考虑，方能作出较为正确的诊断昏迷疾病的分类全身性疾病一、急性感染性疾病(一)病毒感染1．流行性乙型脑炎(乙脑)2．散发性脑炎3．森林脑炎(壁虱性脑炎)4．脑膜脑炎型脊髓灰质炎5．肠道病毒性脑膜(脑)炎6．淋巴细胞脉络丛脑膜炎7．类脑炎型病毒性肝炎8．流行性出血热9．脑炎型流行性感冒10．传染后脑炎(二)立克次体感染(三)细菌性感染(四)螺旋体感染(五)寄生虫感染1．脑型疟疾2．急性脑型血吸虫病(六)感染中毒性脑病二、内分泌及代谢障碍性疾病(一)尿毒症性昏迷(二)肝性昏迷(三)垂体性昏迷(四)甲状腺危象(五)粘液水肿性昏迷(六)糖尿病性昏迷(七)乳酸酸中毒(八)低血糖性昏迷(九)慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷(十)肺性脑病三、水、电解质平衡紊乱(一)稀释性低钠血症(稀释性低盐综合征)(二)低氯性硷中毒(三)高氯性酸中毒四、外因性中毒(一)工业毒物中毒(二)农药类中毒(三)药物类中毒(四)植物类中毒(五)动物类中毒五、物理性及缺氧性损害(一)热射病(中暑性高热)(二)日射病(三)触电(四)高山性昏迷颅内病变一、感染性疾病二、脑血管疾病(一)脑出血(二)小脑出血(三)桥脑出血(四)其他脑血管疾病三、脑占位性疾病四、闭合性颅脑损仿(一)脑震荡(二)脑挫裂伤(三)外伤性颅内血肿1．硬脑膜外血肿2．硬脑膜下血肿3．脑内血肿五、颅内压增高综合征与脑疝形成六、癫痫常见代谢性昏迷代谢性昏迷的特征逐渐发生由较轻的意识障碍逐步进展至昏迷神经系统体征通常为对称性双侧震颤、肌痉挛瞳孔反射常存在无感觉异常常有低体温尿毒症性昏迷尿毒症昏迷的前期症状为精神不振、乏力、头疼、表情淡漠、视力下降等，继而嗜睡、意识模糊，或先有烦躁不安、谵妄，最后转入昏迷。体征有水肿、贫血、酸中毒表现、高血压等。肝昏迷肝昏迷发生于三种情况：1、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰—急2、慢性肝病衰竭期—慢3、门脉分流性肝病—易反复昏迷前临床特征—精神症状、扑翼样震颤、肝臭,可见肝功能不全和门V高压体征,血氨高有诊断价值，但正常不能否定诊断垂体性昏迷多为席汉氏综合征患者多有产后大出血、无乳、闭经史体检可发现贫血、毛发脱落、皮肤脱色、第二性征减弱或消失、低血压、低体温实验室检查低血糖、低血钠以及垂体、甲状腺、性腺、肾上腺激素降低低血糖昏迷1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况2、注意非糖尿病性低血糖—肝源性、胰岛细胞瘤、肾上腺皮质功能不全肺性脑病肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肿、肺心病的严重并发症，昏迷前常有较长时间的呼衰表现，血气分析有助诊断。低钠血症临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。常见两类：失钠性低钠血症；稀释性低钠血症。一般情况下，当血钠降致125mmol/L以下时病人开始出现恶心和不适，至115—120mmol/L出现头疼、嗜睡、反应迟钝，低于115mmol/L时出现抽搐、昏迷，通常无定位体征。昏迷的急诊治疗面对病因不肯定的急性昏迷，甚至当正在采集病史和起始的诊断试验时，就应立刻开始治疗病人。把一定的处理程序用于所有的病人,以争取更多的治疗机会。昏迷的急诊治疗1．确保足够的通气和供氧：立即检查并清理上呼吸道。若病人处于很深的无反应状态，则应进行气管插管，在仰头作插管之前需先肯定无颈部骨折。两肺听诊以确认其下呼吸遭是开放的。必要时人工通气以保持氧分压(Pa02)大于80mmHg和二氧化碳分压(PaC02)在30-35mmHg，在怀疑中毒病人应在放置气道