高血压的诊断思路

高血压的诊断思路湖南省郴州市第一人民医院匡泽民高血压患者的症状与体征高血压科患者的症状包括：①血压升高导致的不适；②继发性高血压各原发疾病的症状；③靶器官损害和心血管疾病的症状；④心血管疾病危险因素簇的症状；⑤合并其他疾病的症状。高血压患者的查体应该是全面的体格检查。症状⑴血压升高的症状：血压升高可产生各种症状，包括头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降、失眠、多梦、易醒、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、腰酸腿软、乏力、活动能力下降、工作效率布告等等。对于不同的病人，这些表现不一，大致分为以下三种情况：①绝大多数患者以身体的某一组症状为主；②少数患者上述症状几乎全有；③极少数患者尽管血压很高但却无任何不适。由于有上述各种情况，为了尽早发现高血压病人，要求各位医师为病人诊治或给人们体检时均测量一次血压，以便及时发现高血压。此外，临床上还遇到部分高血压患者不少症状是伴随的，与血压升高无关，还有一些病人在服用降压药物中可出现一些症状，这也不属于高血压本身的症状。症状⑵继发性高血压各原发疾病的症状：继发性高血压包括很多原发疾病这些疾病本身特有的症状，医师在给高血压患者问诊时，要将高血压患者某些特殊症状问清楚，以帮助筛选继发性高血压各原发疾病。症状⑶靶器官损害和心血管疾病的症状：高血压科关者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的症状，如发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困难（早期劳累性呼吸困难，逐渐发展到休息时也有呼吸困难，甚至夜间阵发性呼吸困难）、气短、胸闷、口唇发绀等等。发生脑血管急诊时就会出现头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。发生肾功不全时早期夜尿增多。上述三大症状是直接提示我们做好高血压科患者诊断与鉴别诊断的症状。症状⑷心血管疾病危险因素簇的症状：糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟已被确定为心血管疾病危险因素，而且这些因素越多，心血管疾病发生越严重。今年来研究发现，糖尿病是使其他危险因素加倍的危险因素，如伴有洋鸟并的同一水平的高血压患者心血管疾病发生比单纯高血压患者要增加一倍。因此，在给每一位高血压患者合理抗高血压治疗的同时，一定要弄清楚所有的心血管疾病危险因素才能真正的保护心、脑、肾。⑸合并疾病的症状：高血压科患者也可患有其他疾病，如伴青光眼时有眼胀、头痛、胸闷、恶心、呕吐等。伴前列腺肥大患者可有尿流变细、尿频或充盈性尿失禁等。当向病人问完高血压前四大症状后，还要询问有无其他疾病就。因为发现其他疾病时在选用降压药物要兼顾到其他疾病的治疗，如有伴青光眼的高血压患者适合选用利尿降压药，在用利尿药和眼部局部用药的情况下根据血压可适当加用小剂量钙拮抗剂，而避免使用血管扩张剂。对前列腺肥大患者，宜选用α受体阻滞剂而避免中强效利尿剂的应用，以免加重排尿困难。对于有慢性阻滞性肺疾病的患者，最好选用钙拮抗剂、ACE抑制剂，而应避免非选择性的β受体阻滞剂。从上看出，全面了解高血压科患者特别是来年患者所患疾病的情况下不仅对高血压治疗有益，而且将会影响到其他疾病的预后。上述两大症状对病人的治疗有重要的意义。⒉高血压患者的体征⑴体格检查的内容：世界卫生组织指出，对高血压患者全面的体格检查非常重要，除了仔细的血压测量外，还包括其他重要内容：①测量身高和体重，计算体重指数，测量腰围及臀围；②心血管系统检查，特别是心脏大颈动脉、肾动脉、周围动脉及主动脉病变的证据，心力衰竭的证据；③肺部检查，啰音和支气管痉挛证据；④腹部检查，血管杂音、肾脏增大和其他肿块的证据；⑤观察内分泌系统，有无满月脸、甲状腺肿大、向心性肥胖等特征；⑥神经系统和眼底检查证实是否有脑血管损害。体征我们强调，对一个初诊患者要求在同一位置（仰卧位）同时测量四肢血压；对同一个肢体要求测量卧位、坐位和立位三个不同体位的血压。因为这些检查能发现很多重要的线索，例如，主动脉缩窄病人可出现两上肢血压高于两下肢血压。我们强调病人自己在家里测量血压。体征⑵自测血压的结果：医师在诊室所测血压（简称诊室血压）与患者及其家属在自己家里所测血压（简称自测血压）值相比，两者既可相同又可不同。相同包括两个方面：一是在医师诊室或在家里测量血压都高于正常，大多数高血压患者属于这种情况；二是在医师诊室或家里测量血压均正常，这见于正常健康者。不同也包括两个方面：一是在诊室测量血压高，回家测量血压正常；二是在诊室测量血压正常，而回家后测量血压高。体征对这两种情况要结合病人的具体情况进行分析，得出正确结论，下面分别介绍。自测血压值低于诊室血压值，而与24h动态血压监测记录的白昼平均血压值接近，见于“白大衣高血压”。自测血压值高于诊室血压值。见于某些早期高血压患者，其理由有以下两方面：一是在家里能反映出运动或情绪激动时的血压；二是告诉病人在血压波动高峰时间（即清晨6：00-8：00或下午5：00-8：00）测量血压。体征⒊自测血压的实际意义⑴是医师在检查诊断高血压患者中一个重要的部分。有助于早期高血压患者的及时确诊和处理，使血压及时得到控制。⑵及时发现“白大衣高血压”，按照“白大衣高血压”处理。⑶对确诊的血压患者，自测血压可检测治疗的效果。⑷病人及其家属的积极参与，提高了接受治疗的依从性，比单纯被动治疗更能收到理想效果。⑸指导高血压患者急诊自救。因此，应该大力展开自测血压，以便及早发现高血压病人，并指导和评价高血压治疗。为了准确记录患者自己的血压，需要向病人及其家属教导如下注意事项：①使用标准的水银柱式或气压表式血压计。②应强调血压计袖带、听诊器胸件的位置；同时强调手臂、心脏、血压计应在同一平面。③病人对自己血压应重视，而不是紧张。要知道人们每天血压波动范围在30-50mmHg以上，而且血压是时刻波动变化的。对血压的变化要理解，对于比较紧张而血液较高的患者，最好由家属测量血压并暂时“保密”。④不论真多是高血压或是指导治疗，每隔一定时间后争取在某一天内多测量几次血压。总之，强调家里测量血压应在医师指导下进行，血压计应经常校正。对高血压患者的诊断思路由于诊断思路不明确，会给高血压患者治疗带来很多的不利。只有做出正确、全面的真多，才能使病人获得理想、先进的治疗。由于高血压科诊断的特殊性，就是对患者整体的诊断，涉及的内容非常广泛，分析临床资料就显得非常的重要。⒈如何分析高血压患者的症状如前所述，高血压患者可有三大类直接影响诊断或鉴别诊断的症状。而这些症状均无特殊性，如头晕、头痛，既可是高血压本身症状；又可为继发高血压有关原因疾病的症状；还可为心血管疾病的症状。这要结合病人情况具体分析，以下几点有助于我们做好鉴别诊断：⑴症状出现时间不同考虑诊断不一，如伴随高血压发生早期出现的症状，要考虑继发性高血压的症状为主，少考虑靶器官损害和心血管疾病的症状；长期高血压患者仅近期出现的新有症状，要多考虑心血管疾病的发生。⑵不同症状群考虑不同结果，如头痛、夜尿多、四肢乏力三个症状中的头痛被考虑为原发性醛固酮增多症高血压之可能；而头痛、恶心、偏瘫中的头痛系急性脑血管病发作的结果。⑶还可从症状的性质、程度、特点分析考虑病因诊断和发生了心血管疾病等等。⑷看症状的诱因及对治疗的反应进行诊断，饱餐后出现四肢发软明显，而活动中无明显不适时要想到低血钾的可能，这是由于患者平时血钾正常偏低，在进食后随着葡萄糖进入细胞内而使细胞外血钾降低出现症状，这一部分患者平时活动不一定乏力。就高血压伴胸闷、气短、乏力时有可能为发生心功能衰竭或冠心病，如果随着血压的控制，前者症状很快消失，活动量增加；而冠心病患者症状改善就不那么明显了。因此，在给高血压患者治疗的时候，应根据结果随时分析病人的病情。⒉高血压科患者诊断的具体内容只有了解高血压科患者诊断的具体内容，才能够给病人做出及时正确的诊断，诊断高血压科患者的具体内容包括以下几方面：⑴确定高血压：确定高血压包括及时发现高血压和排除假性高血压。给就诊病人一个真实的血压结果，这就学要医师在诊室测量血压与病人自己在家测量血压密切结合，部分特殊病人须接受动态血压监测和医师随诊观察。24h血压检测对早期发现高血压、确定白大衣高血压、夜间高血压、清晨高血压有重要的意义，有条件最好监测。只要测量血压，就会发现高血压。目前要对每一个人都进行高血压普查，因限于人力还不能实现，但每一个人会有得到测量血压的机会，如：①各科健康体检时；②只要有任何不适到医院就诊时，任何一专科医师都有责任进行血压测量；③定期在卫生防疫站、单位卫生所、街道、乡村初级保健站测量血压；④由家属、亲友或邻居测血压。综上方法，要做到及时发现高血压并不难，但医师对于初次发现高血压者，要进一步确定是不是真正的高血压。在未确诊之前，不急于给予药物治疗，因为初次测量血压高可见于如下两种情况：一是由于患者某一时期工作紧张、情绪波动大，暂时性血压升高。如学生考试时可以使血压暂时升高，这种临时性原因过去，血压自动正常；二是“白大衣高血压”，患者在家里自测血压是正常的。让患者在家里自测血压或进行24h动态血压监测不仅能够排除上述“白大衣高血压”，而且还能发现一些早期高血压患者或逆白大衣高血压患者。因此，应提倡自己在家里测血压。对未治疗的病人最好进行常规24h血压监测。⑵查找分析高血压原因：高血压氛围原发性高血压和继发性高血压。对于首次发现并确诊为高血压的病人，一定通过详细病史、全面体检结合有关辅助检查，分清是原发性高血压还是继发性高血压，以便对症治疗，使病人得到最佳治疗效果。对于原发性高血压，分析发现和切顶发病因素，以帮助患者去除相关因素后，血压会得到理想控制。对于继发性高血压，单纯依靠手术、介入治疗等特异治疗后获得根治，患者的高血压也可自动正常或明显下降。⑶发现心血管疾病危险因素族：流行病学调查结果显示，高血压能导致病人心、脑、肾等重要器官一系列疾病，而这些疾病的发生和严重性不仅与血压的高度密切相关，而且高血压患者合并其他危险因素时更容易引起或加重靶器官损害。在同一水平的高血压患者，合并危险因素越多，心血管比为损害发生率也越高，这说明危险因素之间存在着对心血管系统损害的协同作用。⑷评价心、脑、肾功能的情况：高血压对人类最大的损害能引起病人心、脑、肾一系列疾病。因此，对于每一位高血压患者都要评价这些器官的结构与功能情况，以便保护这些重要器官。