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第一章各种瘫痪类型的解剖定位第一节一侧皮质运动区损伤大脑皮质运动区（中央前回）具有全身各部运动代表区，局灶性病变只能使其部分受损，引起身体对侧相应部位的局限性麻痹或单瘫。1、病变位于一侧中央前回中下部对侧上肢瘫，以手指和手腕为重2、病变位于一侧中央前回下部对侧上肢瘫，下半面肌和舌肌瘫痪3、一侧中央旁小叶前部病变对侧下肢瘫，以足和小腿为重4、优势半球（手右利者和多数左利者均为左半球）中央前回下部、额下回后部、岛盖部病变对侧中枢性面瘫，伴运动性失语症额下回后部运动性语言中枢中央前回下部(面肌投影区)大脑中动脉5、大脑中动脉病变中A皮质支：大脑外侧面皮质中A中央支：内囊上3/5、（膝和后肢）豆状核、尾状核内侧豆纹动脉：从起始至1cm以内发出中央支外侧豆纹动脉:从起始以外1-2cm处发出中央支大脑中A供应区比大脑前A和后A供应区更为广泛，大脑半球皮质上许多重要中枢由大脑中A供应，加之其分支供应基底节、内囊，因此中A及分支阻塞后，临床通常产生广泛症状。中A为颈内A延续，因此中A及分支阻塞机会较其它A更常见。如风心病时栓子脱落脑栓塞大脑中A中央支为什么最易发生破裂出血？尤供应壳核的A出血？机理不清，但外侧豆纹A走行有特点：A走行与主干A走行方向相反，呈逆行性走行。其意义不十分明了，有人认为是缓和急剧血流冲击的一种装置，其临床意义有待进一步研究，尽管逆行性走行不是中A所特有但出血好发部位（壳核、脑桥）也恰恰是逆行分支较多地方——两者间内在联系有待证实。大脑中A阻塞：1、起始段阻塞：中央支、皮质支供应区循环障碍1）对侧偏瘫（中央前回及内囊锥体束受累）2）对侧偏身感觉障碍（中央后回感觉区）3）对侧同向偏盲（视辐射）4）如发生优势半球伴失语(语言中枢--额上、下回后部)大脑中A中央支阻塞（不完全内囊型）：中A中央支：内囊上3/5、壳、尾状核1）对侧偏瘫(内囊上3/5有锥体束)2）多数无偏身感觉障碍和偏盲(内囊下2/5有浅深感觉传导束、视束通过----脉络膜前A供应）中A发出中央支之后主干阻塞：由于供应内囊中央支未发生阻塞，故内囊正常，仅皮质支阻塞1）偏瘫：面部、上肢完全瘫，下肢轻瘫；2）偏身感觉障碍：面部、上肢感觉障碍重，下肢轻。皮质支供应中央前、后回下3/4，恰头面、上肢运动、感觉投影区，而管理下肢运动、感觉区的旁中央小叶由大脑前A供应。管理下肢运动、感觉区的旁中央小叶由大脑前A供应交叉性感觉障碍交叉性运动障碍第二节一侧脑干损伤一、延髓损伤1、内侧区损害：病因：脊髓前A闭塞病变：侵及舌下N、锥体（皮质脊髓束）、内侧丘系症状：1）同侧舌肌瘫（舌下N受损）2）身体对侧上运N元瘫（皮质脊髓束受损）3）身体对侧深感觉消失（内侧丘系受损）1、外侧区损害：病因:小脑下后A闭塞（小脑下后A综合征--延髓外部综合征）侵及结构及症状：1）脊髓丘脑束（身体对侧浅感觉丧失）2）三叉N脊束和核（同侧面部感觉障碍）3）疑核（舌咽、发音障碍）二、小脑脑桥角区损害----小脑脑桥角综合征部位：延髓、小脑、脑桥交界处，Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ根处病因：听N瘤：起源于内耳门附近的前庭N膜细胞，伸入此处。症状：1）耳呜、进行性耳聋2）异常迷路反应：头歪向一侧症状：压迫脑干小脑脚：共济失调步态、轮替运动不能三叉N脊束和脊丘系损伤：同侧面部、对侧身体痛温觉丧失(交叉性偏身感觉障碍）面N受损：同侧面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失三叉N脊束和脊丘系损伤：同侧面部、对侧身体痛温觉丧失（交叉性偏身感觉障碍）面N受损：同侧面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失三、脑桥下段内侧部和基底部损害基底A闭塞引起外展N、锥体束、内侧丘系损害交叉性外展N偏瘫：同侧外直肌麻痹（外展N）对侧肢体瘫（锥体束）对侧身体深感觉丧失（内侧丘系）四、脑桥中段外侧半损害损害：面N、脊丘系、三叉N、外侧丘系、小脑中脚损害：面N、脊丘系、三叉N、外侧丘系、小脑中脚症状：同侧面部感觉、角膜反射丧失（面N）对侧浅感觉丧失（脊丘系）同侧咀嚼肌瘫痪（三叉N）对侧肢体瘫痪（皮质脊髓束）听力下降，对侧为重（外侧丘系）交叉性交叉性五、中脑基底部受损（大脑脚底综合征）病因：肿瘤、炎症、外伤损害：动眼N、脚底中3/5的锥体束症状：同侧动眼N麻痹（动眼N）对侧肢体中枢性瘫痪（锥体束）交叉性六、中脑背侧部受损（病变靠近中脑水管）损害：动眼N（髓内纤维）、红核、黑质症状：同侧动眼N麻痹（动眼N）对侧肢体共济失调（红核）午蹈症、手足徐动（黑质）交叉性以上单侧损伤为典型情况，实际上常累及双侧，表现较复杂，其临床表现取决于病变侵及结构。第三节脊髓损伤（传导、反射）1、脊髓横断损伤（枪弹或横断脊髓炎）损伤2-3w-----脊髓休克症状：断面以下躯体反射（跟腱反射、膝反射）丧失内脏反射（排便反射、排尿反射）丧失感觉丧失运动丧失原因：SP受损，突然失去高位中枢控制小脑一侧小脑半球受损，同侧肢体共济失调（指鼻试验+，快速轮替动作困难，行走不稳倒向病侧）机理：小脑发出F红核、皮质脊髓前角交叉交叉2、脊髓半横断损伤（Brown-Sequard氏综合症）病因：一侧SP实质肿瘤、刀伤、子弹伤症状:1、同侧损伤节段以下硬瘫（皮质脊髓束受损）2、同侧损伤节段以下深感觉丧失（后索束受损）3、损伤节段对侧下1-2节段以下浅感觉丧失（脊丘系受损）颈5水平以上SP横断损伤----膈N受损呼吸肌麻痹3、脊髓空洞症病因：中央周围坏死空洞形成先天:N管关闭异常后天:出血、肿瘤机理：侵犯白质前连合阻断脊髓丘脑束的交叉纤维症状：受损节段痛温觉丧失，触觉存在----感觉分离4、脊髓痨、脊髓梅毒病变主要侵及后根内侧纤维伴后索尤薄束变性后根内侧纤维受损：深感觉障碍肌感觉传入障碍：肌张力下降、深反射消失感觉共济失调运动觉丧失可通过视觉补偿5、脊髓灰质炎病变：侵及脊髓灰质前角及中间外侧柱症状：下运动N元损伤症状——肌麻痹、肌张力下降、腱反射消失、肌萎缩，感觉正常。6、脊髓压迫症病变：髓外肿瘤压迫引起症状：取决压迫部位（侧方、前方和后方）侧方肿瘤压迫：感觉运动丧失：SLTCSCLTSCLTSC6、脊髓内出血、髓内肿瘤病变：脊髓内出血、髓内肿瘤压迫引起症状：取决压迫部位浅感觉、运动丧失：CTLS深感觉丧失：SCLTSCLTSCSLTC第二章运动协调障碍的解剖定位黑质—纹状体损伤：引起震颤麻痹（Parkinson综合征）病变:黑质和黑质—纹状体通路变性疾病1、大脑皮质新纹状体（壳、尾状核）苍白球丘脑2、大脑皮质纹状体黑质黑质—纹状体间有往返纤维称黑质—纹状体系统黑质C主要为多巴胺能的，黑质C变性使黑质中多巴胺（DA）水平下降，通过黑质—纹状体间往返纤维致使纹状体DA水平下降，产生震颤麻痹（Parkinson病）的主要原因，Parkinson病患者的纹状体和黑质内DA水平下降，给予左旋多巴（DA前体，能通血脑屏障），病情得到缓解。DA是纹状体内抑制性神经递质Ach(乙酰胆碱)是纹状体内兴奋性神经递质正常时，纹状体内两种递质动态平衡，Parkinson时DAAch平衡破坏，神经兴奋，致震颤麻痹。Parkinson病主要特征：1、震颤：肢体促动肌与拮抗肌节律性交替收缩（静止时出现，做随意运动时减轻或停止）。2、强直：促动肌与拮抗肌肌张力增高——齿轮样强直。3、运动迟缓：运动障碍，不能作精细运动。酪氨酸L—多巴多巴胺去甲肾上腺素酪氨酸羟化酶DA脱羧酶ß-羟化酶治疗：1、补充L—多巴（DA前体），可通过血脑屏障2、抗Ach药物（抑制Ach兴奋性）：安坦，东莨菪碱3、移植手术