垂体瘤的MR诊断与鉴别诊断

垂体瘤的MR诊断与鉴别诊断附一进修生将乐县医院沈家昌2015年10月15日1.男43岁左肢体无力伴右侧眼睑下垂20天神经鞘瘤伴囊性变及出血2.女39岁视物模糊1年余•IHC及HC（垂体瘤）垂体腺瘤。3.女43岁右眼视物模糊3个多月皮细胞型脑膜瘤（WHOⅠ级）4.女17岁头痛头晕1月余考虑胶质瘤可能5.男7岁视物模糊2月余（下丘脑肿瘤、生殖细胞瘤）恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合生殖细胞瘤。6.男64岁头痛伴双眼视力减退1年余考虑Rathke囊肿7.男6岁头痛视力下降2周颅咽管瘤8.女59岁双眼视物模糊20天脊索瘤9.女11岁反复发作性头痛2年，左眼视力减退2个月视交叉毛细胞型星型细胞瘤（WHOⅠ级）10.女42岁半月前无明显诱因出现头痛、头晕垂体瘤伴卒中垂体瘤的MR诊断与鉴别诊断垂体的影像学检查方法•X线•CT•MRI为首选的影像学方法•冠状位及矢状位薄层、小FOV–2～3mm层厚，FOV＝15cm–T1WI及T2WI–动态增强成像垂体解剖腺垂体——远侧部：垂体前叶结节部中间部神经垂体——神经部：垂体后叶漏斗部•垂体上动脉源于颈内动脉床突上段和大脑后动脉，供应结节隆突和垂体柄•垂体下动脉源于颈内动脉海绵窦段，并与对侧形成吻合支，包绕神经垂体•垂体前叶不接受动脉供血，由垂体的门脉系统供血垂体血供垂体周围解剖•蝶鞍•视神经•海绵窦及其内容物•鞍上池•鞍隔•鞍上血管•下丘脑•第三脑室前下部正常垂体MR表现T1WI矢状面•前叶T1、T2信号均匀，与灰质相等•后叶呈高信号（含抗利尿激素的神经分泌颗粒）•正常垂体两侧对称，垂体柄位置居中（5%可偏位）•上缘分为平坦型、凹陷型、隆起型T2WI冠状面垂体高径——在冠状面和矢状面均可测量婴儿和儿童6mm男性和绝经后妇女8mm哺乳期妇女10mm怀孕后期和产后12mm儿童：6mm男性、绝经后女：8mm年轻女性：10mm妊娠、哺乳女性：12mm垂体动态增强扫描冠状面•在静脉注射对比增强剂后，增强顺序垂体后叶、垂体柄、腺垂体结合部、腺垂体两侧部•按大小分：微腺瘤、大腺瘤•按性质分：非侵袭性、侵袭性•按病理分：催乳素细胞腺瘤生长激素细胞腺瘤促肾上腺皮质细胞腺瘤促性腺激素细胞腺瘤促甲状腺细胞腺瘤多激素细胞腺瘤无功能细胞腺瘤垂体腺瘤临床表现:•压迫症状，如视力障碍、垂体功能低下、阳屡、头痛等。•内分泌亢进的症状：泌乳素（PRI）腺瘤出现闭经、泌乳生长激素（GH）腺瘤出现肢端肥大促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤出现库欣病等•怀疑垂体微腺瘤应行垂体动态增强扫描•平扫：鞍内结节，T1WI略低信号、T2WI略高信号•薄层动态增强扫描:早期呈相对低信号，强化低于正常垂体（正常垂体先于肿瘤强化）延迟扫描呈等信号•垂体柄偏移、鞍隔膨隆、鞍底下陷垂体微腺瘤MRI表现微腺瘤微腺瘤微腺瘤微腺瘤垂体大腺瘤的MR表现•多为椭圆形，但可呈不规则形或分叶状•部分形成“腰身征”、“8字征”、“雪人征”•T1W稍低信号，T2W略高信号，增强扫描明显强化•可有出血、坏死、囊变垂体大腺瘤各组不同病理类型垂体腺瘤的生长方向——•ACTH（促性腺激素)腺瘤倾向鞍上生长•PRL（催乳素）腺瘤倾向鞍旁生长•GH（生长激素）瘤倾向鞍下生长多数GH腺瘤T2WI信号偏低，因瘤内分泌颗粒丰富GH激素使软组织增厚,鞍隔增厚变硬，向上受阻；降低骨密度，鞍底容易突破；使蝶鞍扩大垂体腺瘤MR239752垂体腺瘤MR-219525垂体促性腺激素腺瘤MR-215825•向上侵犯视交叉、三脑室，甚至下丘脑、颞叶•向鞍底侵犯蝶窦、斜坡，可向筛窦、鼻咽等生长•向鞍旁侵犯周围的海绵窦、硬膜等组织，颈内动脉被包绕•一般认为肿瘤浸润硬膜或海绵窦血管，为垂体腺瘤具有侵袭性的金标准侵袭性垂体腺瘤按照Knosp-Steiner分级(Neurosurgery1993)标准评价垂体瘤鞍旁侵犯：0级：腺瘤未跨越颈内动脉内侧壁连线1级：腺瘤超过颈内动脉内侧壁连线，但未跨越颈内动脉中心连线2级：腺瘤超过颈内动脉中心连线，但未跨越颈内动脉外侧壁间连线3级：腺瘤超过颈内动脉外侧壁间连线4级：颈内动脉被腺瘤完全包绕垂体腺瘤伴梗死MR-167781侵袭性垂体腺瘤MR-117255垂体腺瘤MR237250侵袭性垂体腺瘤MR-187350垂体腺瘤的影像鉴别诊断垂体增生•生理性增生•继发增生–甲状腺功能低下–终器官功能低下–神经内分泌肿瘤垂体增生•MRI表现–垂体增大，上缘凸起–位于鞍内，向鞍上发展–垂体高度：＞10mm，达到15mm–T1WI：等信号；T2WI：等信号–C+：多为弥漫均匀强化可为局灶结节状强化垂体增生垂体增生Rathke囊肿•源于胚胎时期Rathke囊，前壁形成垂体远侧部，后壁形成垂体中间部，囊腔逐渐缩小呈裂隙状态，成人已退化，若增大形成之•位于垂体前后叶之间，部分向鞍上延伸Rathke裂囊肿•40％完全在鞍内，60％有鞍上扩展•有症状的RCC大小多在5～15mm•边界清晰，圆形或分叶状鞍内/鞍上病灶，无钙化•常较稳定，但可见自发缩小或出现•无恶变倾向，但术后经常再发•免疫组化染色表达细胞角蛋白8，20Rathke裂囊肿•MRI信号特点：–T1：50％低信号，50％高信号–T2：70％高信号，30％等低信号–Flair：高信号–T1+C：无强化，周围受压垂体组织呈边缘强化Rathke囊肿Rathke囊肿鞍上生殖细胞瘤•常发生在中线，松果体为最好发部位，鞍区次之，也亦可见于基底节区•因无包膜，容易种植邻近蛛网膜下腔和脑室系统，沿室管膜侵犯。常侵犯垂体柄，向上侵犯下丘脑•多发于30岁以下•临床可表现为中枢性尿崩症或垂体功能低下•T1等信号，T2高信号，出现出血、坏死、囊变和钙化后信号不均+C明显强化生殖细胞瘤•10岁以下及40岁左右•鞍区囊实性病变•囊壁钙化•海绵窦少累及•压迫垂体•90％的肿瘤有囊变，90％有钙化增强：90％的病变有强化（实体部分结节状、包膜环形强化）颅咽管瘤MR表现为混杂信号。T1WI为低等或高信号；T2WI表现为中等或明显高信号，钙化多表现为低信号颅咽管瘤颅咽管瘤侵及周围脑组织颅咽管瘤MR-220842乳头型颅咽管瘤伴囊性变MR-243926脑膜瘤•起源于鞍隔、鞍结节或鞍背的脑膜瘤一般位于鞍上，病灶以钝角与硬膜相交。•信号均匀，等T1等T2，明显均匀强化•硬脑膜尾征•邻近骨质增生硬化•包绕颈内动脉而引起推移或包绕狭窄鞍结节脑膜瘤砂粒体型脑膜瘤，伴大片坏死。MR-185656砂粒体型脑膜瘤，伴大片坏死。MR-185656（蝶骨脊肿瘤）血管瘤型脑膜瘤MR-169333鞍旁海绵状血管瘤位于硬膜外海绵状血窦结构，边界清楚，内部结构均匀。MR显示T1低信号，T2高信号，均匀明显强化。（右海绵窦区）海绵状血管瘤鞍上胶质瘤•常见青少年毛细胞型星形细胞瘤•呈囊实性，多发微囊变，实性部分显著强化•肿块呈前后方向生长，即肿块长轴与视觉通路一致，肿瘤沿视觉通路生长。•T1低信号，T2高信号低级别胶质源性肿瘤MR-196927脊索瘤•颅底中线处，最常见于蝶枕联合处，可引起颅底广泛骨质吸收破坏•低度恶性肿瘤•30-50岁•肿瘤内多发散在斑片状离心样钙化•不均匀强化•中心位于斜坡•鞍内垂体不受侵犯（斜坡区组织）脊索瘤MR-131303脊索瘤MR-131303鞍旁神经鞘瘤•可发生第III、IV、V及VI脑神经，其中多见三叉神经，其次听神经•又称施万细胞瘤，有包膜，常坏死、囊变和出血，生长缓慢，早期在海绵窦内生长，继之侵蚀海绵窦壁，向窦外生长破坏颅中窝骨质。鞍旁神经鞘瘤•骑跨于中后颅窝之间呈哑铃状是三叉神经鞘瘤典型的形态特征•起源于后颅窝神经根部肿瘤位于硬膜内，由于不受硬脑膜限制，往往瘤体较大，呈膨胀性生长，易发生囊变，边界较模糊，多无肿瘤包膜鞍旁神经鞘瘤•肿瘤单发病灶发生囊变较多，多发病灶、并发神经纤维瘤病则以实性肿瘤较多•鞍旁占位，若伴有明显囊变，提示神经鞘瘤。（左中颅底）神经鞘瘤。海绵窦区神经鞘瘤（中颅底）神经鞘瘤囊性变（桥小脑角区-鞍旁）三叉神经鞘瘤总结•垂体腺瘤系来源于垂体前叶细胞良性肿瘤，是鞍区最常见的肿瘤。•MR检查可以清晰地显示肿瘤的形态、位置，侵及范围。•有典型的MR征象，T1WI和T2WI以等信号为主，出血囊变时出现混杂信号，增强扫描微腺瘤呈相对乏血供，大腺瘤实质均匀强化。•诊断时应仔细观察蝶鞍有无扩大，鞍底是否下陷，垂体柄有无移位，垂体腺是否显示等。谢谢！THANKS