CVA的诊断和治疗

咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗问题赖克方广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室咳嗽变异型哮喘历史与变迁CoughVariantAsthma(CVA)CorraoWM,BramanSS,IrwinRS.ChroniccoughasthesolepresentingmanifestationofbronchialasthmaNEnglJMed.1979;300(12):633-76例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺功能正常,乙酰甲胆碱气道激发试验（+），支气管扩张剂治疗后咳嗽消失。称之为“avariantformofasthma”•张宇光,等.以咳嗽为主要症状的支气管哮喘.中华结核呼吸杂志1986哮喘的类型•以喘息/呼吸困难症状为主——典型哮喘(ClassicAsthma,CA)•以咳嗽为惟一症状——咳嗽变异性哮喘（CoughVariantAsthma,CVA)•以咳嗽为主要症状——咳嗽优势型哮喘（CoughPredominantAsthma,CPA)Brightling，etal.AmJRespirCareMed19992417.613.213.27.76.617.70102030%鼻炎哮喘CPIEBGER慢支其它CausesN=91马洪明,等.中华结核和呼吸杂志,2003;26(11):675-678.27.925.615.112710.50102030CVAPNDSEBGERC双病因病因未明％广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86CVA与慢性咳嗽表1慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）赖克方,等.广州呼研所2004咳嗽变异性哮喘与儿童慢性咳嗽MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-9常见慢性咳嗽病因中国咳嗽指南2009（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（二）咳嗽变异性哮喘（CVA）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）CVA临床特征•油烟、灰尘、粉尘、冷空气等异味诱发或加重咳嗽；•刺激性干咳，易出现夜间咳嗽；•部分患者存在季节性。•部分患者合并变应性鼻炎。不同病因的临床特征（1）58.0%72.0%54.5%69.1%50.0%71.7%44.4%68.9%0%10%20%30%40%50%60%70%80%CVAEBGERCUACS冷空气相关异味相关赖克方等.中华结核和呼吸杂志2009不同病因的临床特征（2）26.0%30.0%44.0%9.1%61.8%29.1%0.0%71.7%28.3%2.2%64.4%33.3%0%10%20%30%40%50%60%70%80%CVAEBGERCUACS夜间咳嗽为主白天咳嗽为主日夜均有咳嗽赖克方等.中华结核和呼吸杂志2009临床特征：伴随鼻炎症状16.0%44.0%5.5%29.1%10.9%30.4%66.7%88.9%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%CVAEBGERCUACS鼻后滴流感鼻炎相关症状CVA诊断标准咳嗽持续＞1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应原检测阳性可作为辅助诊断排除其他原因引起的慢性咳嗽.中国儿童哮喘指南2004CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率20%支气管舒张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2009诊断与鉴别诊断临床表现肺功能检查（假阴性）诱导痰细胞学检测方法（协助诊断）职业性哮喘患者诊断上下班不同时段对诱导痰进行连续监测，辅助诊断职业性哮喘哮喘诊断不同病因慢性咳嗽FENO水平GROUPnMedianMinMaxASTHMA1165.00010.0222.0CVA1625.5007.0189.0EB2327.0007.0154.0UACS1518.0007.031.0OTHERS2420.5006.050.0NORMAL2013.5007.031.0广州呼研所，未发表的资料2009FENO与诱导痰EOS%的关系010203040506070Eos%050100150200250FENORSqLinear=0.465（n=99）r=0.682r2=0.465CVA的治疗•CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。•大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加支气管舒张剂（2激动剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。中国咳嗽指南2009治疗疗程？•治疗时间不少于8周。•治疗时间至少8周。•未提及具体疗程。•未提及具体疗程。中国咳嗽指南2009ACCP咳嗽指南2006ERS咳嗽指南2004日本咳嗽指南2006CVA典型哮喘30-40%CVA的预后CVA典型哮喘55例CVA患者分成2组：1）长期吸入ICS:35例2）非长期吸入:20例随访平均时间4（1-12.4）年Fujimura,etal.Thorax.2003吸入性糖皮质激素有效预防CVA进展为典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA进展为典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松治疗组N=35未使用二丙酸倍氯米松治疗组N=205.7%30.0%P0.02FujimuraM,etal.Thorax2003;58:14–18.咳嗽变异性哮喘与典型哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年咳嗽病程较长气道反应性高痰嗜酸细胞高典型哮喘CVA典型哮喘30-40%ICSCVA的预后xThanksforYourAttention!