动静脉内瘘的护理

动静脉内瘘的护理终末期肾病的患者维持性血液透析要求有可重复使用的血液透析通路。目前临床上使用的最常见的血液透析通路是患者自体动静脉内瘘。一内瘘相关知识自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。二动-静脉内瘘方法动-静脉内瘘方法(1)自体动静脉直接吻合。动-静脉内瘘方法(2)钛制轮钉吻合动-静脉内瘘方法(3)移植血管内瘘动-静脉内瘘方法(4)人造血管三手术前的护理1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。四手术后的护理1．术侧手臂应适当抬高。2．每天检查内瘘口是否通畅。3．术后督促患者服用潘生丁或阿斯匹林，进行行功能锻炼。4．包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松。5.内瘘的成熟一般４－８周可使用，至少应在２－３周方可使用。五常见并发症原因在AVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血液透患者通路最常见的并发症。而血栓形成则是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，因此分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。原发疾病中的糖尿病及常年的高血压，是导致血管硬化的重要因素。尤其是大于60岁的老年患者，绝大多数伴有不同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥样硬化。血管硬化不仅给手术、穿刺带来困难，更是血栓形成的重要原因。高血脂是尿毒症的并发症之一，也是导致血粘度增高和血管硬化进而促进血栓形成的重要原因。1患者方面1.1低血压透析中干体重估计失误,超滤液过多,速度过快致使血容量减少,引起低血压，低血压时吻合口的血液流速减慢,吻合口血流也减少，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动,易造成血管壁损伤,而非透析时血流对血管压力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成而致闭塞。1.2合并有其他严重疾病如：高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。1.3内瘘过早使用内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘造成血管内膜损伤,易形成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞1.4血液成分改变PLT和HB增加,与内瘘发生阻塞有密切的相关性,这些血液成分的改变导致血液粘稠度的增加是内瘘发生阻塞的可能原因。而ALB的降低提示患者的营养状况较差,血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。2手术方面外科手术是影响内瘘成功与否的重要因素。血管解剖异常，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是导致吻合口狭窄的重要原因。3护理操作方面3.1不适当的穿刺动静脉内瘘使用过程中,正确的穿刺是影响内瘘生存期限的重要因素。定点反复穿刺易导致内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓的机率。3.2操作违反无菌技术原则、导致穿刺部位发生炎症。3.3拔针后压迫止血方法不当，透析后包扎过紧,长时间压迫血管形成血栓。3.4技术不熟练，穿刺失败出现血肿而压迫血管六内瘘的保护早期的功能锻炼很重要，告诉患者正确的功能锻炼方法，应教会患者及家属学会自我监测瘘管吻合口有无震颤。使用药物辅助或者物理方法协助患者进行早期的内瘘功能锻炼促进内瘘成熟。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表不过早进行内瘘使用内瘘血管弹性差,静脉动脉化时间长,过早使用内瘘导致出血、栓塞等,影响使用寿命。因此,最好在4~8周内瘘成熟充分后使用。术后3d开始行手术肢体握拳锻炼,每次10min,每日3次,以促进内瘘成熟。术后10~14d拆线,4~8周内瘘趋于成熟,可开始使用。在静脉扩张不明显时穿刺,不仅穿刺困难,而且易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。采用正确的穿刺技术穿刺方法与部位也是保护动静脉内瘘的重要因素。忌反复定点穿刺,应采用“绳梯式”或“”纽扣式“”穿刺法。每次穿刺前对内瘘全面检查,综合评估,选择正确的穿刺部位。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5~6cm以上,针尖向吻合口方向穿刺。静脉穿刺点应向心性穿刺,两针之间的距离一般在8~10cm。应有计划地进行穿刺,不要在同一部位连续穿刺,以免形成假性动脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作原则。穿刺失败后的护理：当动脉穿刺失败后，在原动脉穿刺点以下再穿刺（避开血肿），如出现血肿，且不适合在此瘘管再穿刺，可将该静脉作动脉（血流量充足的情况下），另择静脉穿刺继续透析；当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上再穿刺（避开血肿）或另择静脉穿刺。正确的止血方法透析结束后采用压迫止血法,用示指、中指指腹分别压迫穿刺点的上、下缘,手臂可略微抬高,以减少静脉血回流,加快止血。加压止血力度要适宜,以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜,时间15~20min。避免超滤过多超滤过多引起有效血容量不足致血流缓慢、血液浓缩,容易出现低血压状态。透析中准确的设置脱水参数,避免过多过快超滤,及时调整干体重,透析间期体重增加不超过干体重的5%。避免透析中低血压发生老年患者动脉粥样硬化程度增加,血管阻力增加,血管调节功能低下,循环调节处于不稳定状态,易出现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血管顺应性下降,易发生血透中的低血压，对降压药敏感的患者,告知其透析前不服用降压药,透析中出现高血压时遵医嘱稳步降压,30~60min测血压1次,能有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害。正确使用抗凝药适当抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效、安全的方法,对血液处于高凝状态的患者可口服抗血小板聚集药，如阿司匹林、潘生丁等。另外改善患者的营养状态,提高血浆白蛋白也是预防内瘘发生阻塞的一项有利的措施加强透析中监测透析中应严密监测生命体征变化,避免过多过快超滤,使血液粘滞度增高,血压下降,引起动-静脉瘘血栓形成,透析中还应注意观察血流量是否充足,血流量的监测是早期预测内瘘发生阻塞最理想的方法,有报道血流量减少25%,血栓发生比率高10倍,血流量减少50%,则高30倍.内瘘的使用和维护是一项长期的工作，在这个过程中我们需要不断加强内瘘保护的宣教,提高患者治疗依从性。只有预防措施做的充足，患者的内瘘使用寿命才会长久。