动静脉置管的护理

LOGO静脉置管的应用和维护重症医学科蔡萍、静脉炎的分类2、导管维护ACL三步曲的主要内容3、封管液的浓度4、脉冲式冲管和正压封管的方法1、中心静脉置管的并发症2、冲管的注意事项3导管相关性血流感染1、中心静脉导管的种类2、更换敷料和导管固定的方法中心静脉导管介绍经外周中心静脉导管﹙PICC﹚输液港﹙PORT﹚隧道式中心静脉导管﹙CVTC﹚经皮穿刺中心静脉导管﹙CVC﹚（centralvenouscatheter)定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处常用静脉：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉建议使用时间：7—14天，成人一般置入18-20cm德国贝朗V330总长度30cm，股静脉置入长度30cm美国BD双腔导管总长度20cm，成人一般置入18-20cm，需要双通道化疗的病员导管类型（peripherallyinsertedcentralcatheter)定义：经外周静脉置入中心静脉导管，X片最佳位置：前肋3-4肋、后肋6-8肋常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天—1年，根据病员实际情况裁剪美国巴德PICC总长度65cm，末端裁剪，三向瓣膜，抗返流效果较好德国贝朗深静脉管总长45cm，长度达不到右心耳，因此不能称为PICC，时间：7～14天感染率﹤2%26-30%操作者经过培训的医生／护士医生穿刺难易可见血管、成功率高盲穿、成功率低穿刺并发症少易出现血气胸、误伤动脉留置时间7天-—1年1—2周导管尖端位置得到安全的控制不精确（显影不清楚）流速较慢较快选择血管要求肘部静脉条件良好无特殊穿刺时病人体位上臂外展90°仰卧头低脚高位适应症稳定状态输液重症急诊病人中心静脉置管并发症穿刺时并发症：损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等留置导管期间并发症：静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎静脉炎定义静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症静脉解剖外膜最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供自身营养静脉解剖外膜与IV相关的因素穿透这一层时有突破感-对静脉的损伤脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率滴速不易过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难静脉解剖中膜静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能静脉解剖中膜与IV相关的因素穿刺时感觉疼痛外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛。热敷可使静脉舒张，增加血流流速止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带时间应2分钟穿过这一层就能看到回血静脉解剖内膜---最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣内膜可随年龄的增加而变得很脆内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质内皮细胞层损坏或异物侵入将使该层产生炎性反应静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性静脉解剖内膜与IV相关的因素内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎/血栓性静脉炎静脉瓣避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度静脉炎的症状及体征红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）严重者可出现发热等全身症状化学性静脉炎原因：药物及溶液的刺激，导致静脉硬化、渗漏和血栓形成相关因素:•pH值•渗透压•血液稀释不充足：与输液速度有关、小静脉粗导管•留置时间过长•消毒剂未干•刺激性药物输注后没有进行充分冲管PH值血液PH值为7.35-7.45•pH6.0-8.0：内膜刺激小•pH7.0为酸性4.1为强酸性，无充分血流下可使静脉内膜组织发生明显改变•pH8.0为碱性：使内膜粗糙，血栓形成可能性增加pH9.0为强碱性•超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜PH值（常用药物的pH值）Ampicillin（氨苄青霉素）10.0Bactrim（磺胺合剂）10.0Cipro（环丙沙星）3.3-4.6Dilantin（地伦丁）10-12Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Doxycycline（强力霉素）1.8MorPhine（吗啡）2.0-6.0Phenergan（非那根即异丙嗪）4.0Potassium（钾）4.0Tobramycin（托普霉素）3.0Vancomycin（万古霉素）2.5-4.5渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线•渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠、5%葡萄糖高渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖渗透压低渗Hypotonic等渗Isotonic高渗Hypertonic渗透压渗透压：是引起静脉炎最相关的因素•渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎渗透压（常用药物的渗透压）阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526渗透压临床观察发现，常规静脉滴注20%甘露醇静脉炎的发生率为81.67%20%甘露醇-渗透压1098mOsm/L当甘露醇滴速为10ml/min。当输入高渗性液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素，静脉壁通透性增强，白细胞浸润，并产生炎症，同时释放组织胺，使静脉收缩变硬静脉炎原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索处理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸镁湿热敷+TDP+喜疗妥，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管导管堵塞原因分析：血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。在美国CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10-20%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天其中金黄色葡萄球菌病死率8.2%,凝固酶阴性葡萄球菌0.7%我国VAP是美国的5-10倍，而CRBSI却不足他们的1/2，你相信吗？国内外现状（CRBSI）024681012国内国外最低值最高值国外文献报道（CRBSI)发生率1.1—3.9‰国内报道（CRBSI)发生率2.9—11.1‰1、LaurieBarelay.Evidence-basedCatheter-careProceduresMayReduceBloodstreamInfectionRateAmericanJournalOfCriticalCare.April20102、中心静脉导管相关感染因素分析及护理研究进展。马俊。胡纨青。解放军护理杂志，2010年01期病原体种类CRBSI主要病原体是革兰氏阳性菌（如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌），其次是革兰氏阴性菌（如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）各种细菌的感染率28%19%18%7%12%8%5%3%表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼不动杆菌念珠菌导管相关性感染原因分析：穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消毒不彻底由未经过专门培训的护理人员执行导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下中心静脉导管集束干预策略（CentralLineBundle,clb)集束干预策略（BundleOfCare)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束干预策略，CLB主要包括5项措施，即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障，使用洗必泰消毒皮肤，选择最理想的置管部位及每日检查患者是否需要保留导管导管材料的选择研究显示，用特氟纶（Teflon)或聚氨酯（polyurethane)材料制造的导管，较聚乙烯（polyethylene)或聚氯乙烯（polyvinylchloride)导管感染率较低，但没有证据表明抗生素涂层导管能有效减低CRBSI导管相关性感染常规监测穿刺点周围皮肤改变情况观察指标：0度：输入口处皮肤没有任何变化；Ⅰ度：输入口处皮肤红肿，直径1cm；Ⅱ度：输入口处皮肤红肿，直径1cm；Ⅲ度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物护理：预防为主，加强换药，严密观察推行CR—BSI“零宽容”的策略导管脱出原因分析：固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出观察护理：妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内十大安全质量管理目标一、预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染1建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范2接触、置管、更换中心静脉导管前后，均要洗手或手消毒3插管或更换导管覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套4用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭5一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点，如果覆盖膜变湿松动，要及时更换，出汗较多的患者，穿刺点有明显出血或者渗出等情况，可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜6中心静脉导管通常不需要常规更换，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管，正确留取导管标本并送检接头消毒需稍用力擦拭，有一定的停