下肢深静脉血栓(DVT)的诊疗方案

下肢深静脉血栓（DVT）的诊疗方案泰安市第一人民医院骨二科鞠玉亮大纲DVT的定义和病因DVT的分型和临床表现DVT的诊断和预防DVT的治疗和护理一、定义深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）：是指静脉血液在深静脉血管内的凝结。可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等。二、病因（1）血流滞缓（2）血管壁损伤（3）血液高凝状态病因1--血流滞缓Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。病因2--血管壁损伤1.化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。3.感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。病因3--血液高凝状态组织和细胞的损伤：见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致：见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致：见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。根据发病部位的不同可分为以下三种类型：1、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。2、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。3、混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。三、分型根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型：1、全股型：病变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分为如下几型：Ⅰ型：深静脉主干完全闭塞Ⅱ型：深静脉主干部分再通Ⅲ型：深静脉主干完全再通2、局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、腓肠肌静脉丛等。下肢深静脉主干完全闭塞DVT病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：1、疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。2、肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。四、临床表现3、浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。4、全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张五、诊断DVT的诊断1．有症状和体征的DVT临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。（5）血栓脱落游走可致PTE。2．静脉血栓形成的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）加压超声成像(compressionultrasonography)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。（4）螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。（7）血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。急性肢体缺血综合征六、预防措施基本预防物理预防药物预防预防措施1基本预防措施：手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂物理预防措施：梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）预防措施2物理预防措施禁忌症：充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形物理预防措施注意事项：与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用药物预防措施（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超过3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。预防措施3七、DVT的治疗溶栓治疗介入放射治疗手术溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。1、抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类。一般先用肝素，后改用双香豆素类。应用肝素的标准为抗凝血时间超过正常值2倍。双香豆素类多选用华法林，成人剂量第1日10mg，第2日5mg，维持剂量为2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右为准。抗凝疗法通畅维持2个月左右。2、溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通畅8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。3、祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。治疗方法1介入治疗：通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。1.经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天，口服华法林。2.下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。治疗方法2经股入路经颈入路经颈回收LP—VTF手术疗法适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。注意事项：手术应控制在10日内，可用fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。治疗方法3八、护理室温保持在25℃左右，注意患肢保暖患肢制动，不得按摩或做剧烈运动正确使用弹力绷带每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉。足背动脉波动情况测量双下肢同一平面的周长并记录静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂抬高患肢：急性期嘱患者抬高患肢20-30度，以利静脉回流，减轻水肿。附录：骨二科简介泰安市第一人民医院骨二科始建于上世纪80年代初，经过几代骨科人的共同努力，业务水平全面提升，人才队伍逐渐壮大，现有主任医师2人，副主任医师2人，主治医师5人，医师1人，其中硕士研究生4人，骨二科技术力量雄厚，中西医并重，以微创治疗为特色，开展了创伤、脊柱、关节、显微、小儿骨科和手法整复等多项业务。创伤骨科方面，运用微创技术进行脊柱及四肢骨折手法整复小夹板外固定治疗，闭合复位外固定和切开复位内固定治疗，在降低治疗风险和住院费用的基础上，取得良好的治疗效果。如老年股骨粗隆间骨折，透视下闭合复位PFNA内固定，手术时间短，出血少，手术风险小，患者痛苦轻，大大提高了骨折愈合率，减少了致残率和病死率。脊柱骨科方面，开展了各种颈肩腰腿痛的保守治疗和手术治疗，如腰椎滑脱症的椎间植骨融合内固定手术治疗。关节骨科方面，开展了关节镜微创手术和髋关节、膝关节置换手术。对于股骨头坏死，开展了分期治疗，坏死早期进行微创治疗，晚期进行髋关节置换术，置换后患者行走自如，效果明显，不影响