NCPAP临床运用

8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00NCPAP临床运用8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00呼吸支持技术1、吸氧2、持续气道正压呼吸（CPAP）3、常频机械通气4、高频通气（HFO）5、液体通气（LV）6、体外膜肺（ECMO）7、肺表面活性物质（PS）8、吸入一氧化氮（NO）8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.005种主要方法帮助新生儿的呼吸病人康复氧疗Viamasks,cannula,incubators,O2hoodsNIV/nCPAPViaprongs,mask,nasopharyngealtubesMVViaETTortracheostomytubesHFVViaETTsortracheostomytubesECMOExtracorporealmembraneoxygenator具有呼吸困难的新生儿有创性，复杂性，治疗费用8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00NCPAP的作用原理•增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压•增加功能残气量，扩张肺泡通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合•减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗•减小气道阻力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00NCPAP的作用原理•减少呼吸做功CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值，气体交换效率提高。因而，呼吸运动所需能量减少•增加呼吸驱动力CPAP可通过刺激Hering-Breuer反射和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律•胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00N-CPAP的作用原理8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的临床作用1.增加功能残气量,提高PaO22.提高肺顺应性3.增加自主呼吸潮气量,降低呼吸努力4.降低肺泡-动脉氧分压差5.防止肺泡塌陷6.扩张气道7.保持肺表面活性物质8.固定气道9.固定横膈10.减少机械阻塞(如胎粪)8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00nCPAP的适应症1.呼吸治疗1)呼吸窘迫综合征2)渗出性肺水肿3)心源性肺水肿4)伴有呼吸衰竭的肺炎5)多发性肺不张6)吸入性肺炎7)化学性肺炎2.呼吸支持1)早产儿呼吸2)暂时性呼吸困难3)支气管软化3.呼吸治疗与支持1)支气管肺炎2)CPAP过渡撤机,或撤机后预防肺不张和呼吸暂停8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00质量-安全急需改进8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的发展•20世纪30年代，用于治疗肺水肿和哮喘•constantpositiveairwaypressure•气道恒定持续加压通气。•1968年，引入治疗ARDS，重新命名•CPAP:continuouspositiveairwaypressure持续气道正压通气。8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的发展•NCPAP•经鼻持续气道正压通气•从有创到无创•发展呼吸技术•解决了密封性•维持高利用率的呼吸做功•解决CO2潴留问题8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00意义1、鼻塞法CPAP可避免气管插管2、减少机械通气应用3、减少院内感染，减少并发症4、提高早产儿存活率5、是新生儿最基本的呼吸管理技术8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00nCPAP的优势nCPAP具有30年历史，是成熟的治疗方法。在欧洲和美国的NICU都常规使用。•安全有效•无创•总支出低•操作简单•减少插管和机械通气的需要，促进提早拔管8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00适应症CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:1、呼吸频率增快、三凹征（呼吸困难）、呻吟2、在Fi020.5时，Pa0250mmHgPaC0260-70mmHg3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的临床应用1、治疗NRDSNRDS患儿肺表面活性物质缺乏导致肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降CPAP的作用机制主要是使肺泡稳定扩张,增加肺功能残气量,改善氧合8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.001、治疗NRDS轻度和中度NRDS可以使用nCPAP一般开始应用的气道压力为4～6cmH20如病情需要可每次调高1～2cmH20一般不超过8cmH20注意：过高的CPAP可使肺泡过度扩张，降低了肺顺应性和肺泡通气，影响静脉回心血流量和心搏出量，使得PaO2减少和CO2潴留。当CPAP过高,吸人氧浓度大于0.6，Pa0250mmHg,应给予机械通气8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.002、治疗早产儿呼吸暂停CPAP可显著减少呼吸暂停发作次数作用机制尚不清楚，可能与以下几方面有关:①减少肋间一膈间神经抑制发射，维持胸壁稳定性②增加功能残气量,稳定动脉血氧含量③增加肺的顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其对呼吸中枢的抑制反射减轻8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.003、治疗新生儿湿肺CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期避免机械通气8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.004、感染性肺炎有呼吸困难的肺炎可使用CPAP8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.005、治疗肺水肿作用机制:①CPAP可使肺泡内压力增加,直接作用于肺小血管,阻止肺泡内液体的渗出②CPAP可增加功能残气量,使肺容积得到稳定,改善氧合,消除缺氧、酸中毒对肺小血管壁的损害,从而降低血管壁的通透性,从而减轻肺水肿8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.006、气管插管拔管后的应用机械通气的作用不仅仅是改善气体交换，还可以发挥降低心脏负荷，改善心功能的作用。突然撤离呼吸机，容易导致心脏负荷的突然加重，可能再次诱发心功能不全和低氧血症。因此，应逐渐降低通气支持，利用CPAP的无创呼吸机在机械通气（有创通气）后进行逐步的病情观察。8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00气管插管拔管后的应用经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐渐成熟8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00气管插管拔管后的应用nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段一般nCPAP的压力不高于5cmH208.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3、腹胀：CPAP可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00禁忌症4、局部损伤面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00禁忌症5、相对禁忌症使用CPAP时心搏出量减少休克、循环血量不足时慎用颅内压力(ICP)2OmmHg要慎用体重小于750克的早产儿8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的使用方法1、预调参数将最初压力调到4～5cmH20供气流量应大于通气量的3倍即6～8ml/kg×呼吸次数/min×3一般供气流量为5～7L/min，FiO2与给CPAP以前相同10～15分钟后测定血气，同时监测病情变化8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.002、调节方法用CPAP后Pa02仍低，可逐渐增加压力每次以1～2cmH20的梯度提高最高压力不宜超过8cmH20同时可按0.05～0.10的幅度提高Fi02也可