28静脉留置针穿刺、维护及常见并发症的处理

静脉留置针穿刺、维护及常见并发症的处理竹溪县人民医院急诊科赵燕静脉输液技术发展史•1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础•1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例将药物注入血流的行为•1662年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人未被救活静脉输液技术发展史•1832欧洲的一次瘟疫流行，有位英格兰医生托马斯试着把煮沸的盐水注入病人的血管，使药液直接进入人体静脉，参与循环来治疗疾病，这个方法效果明显，托马斯医师被认为是第一位成功地奠定了静脉输液治疗模式的医师静脉输液技术发展史•静脉输液技术的发展经历了近500年的波折,在20世纪逐渐形成一套完整的体系,成为最常用、最直接有效的临床治疗手段之一•近20-30年药物的迅速发展–药物治疗的复杂性–综合疗法–毒性/刺激性药物/溶液•护理工作由医院向家庭护理转变–需要选择安全、可靠长期静脉输液路径–通过改进导管设计,减少导管使用的复杂性•输液工具比以前有更多的产品选择–头皮钢针–静脉留置针–中心静脉导管–PICC–输液港→↓静脉输液技术发展史我国输液治疗现状•2009年我国医疗输液104亿瓶•输液在中国更像一种长期形成的就医文化我国输液治疗现状据统计•1990年81%的护士在静脉输液治疗上需花全天75%的工作时间•现在，超过80%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉输液治疗，而且往往持续到治疗结束护士每天最重要的工作之一静脉输液的护理目标成功穿刺血管保护安全留置准确执行医嘱减少输液并发症留置针广泛应用四十几年前欧美中国亚洲发达国家和地区二十几年前近十几年静脉留置针•静脉留置针又称为静脉套管针•它是由铁针芯、软的套管及塑料针座组成•穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中、当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留血管中进行输液的一种输液工具一代二代三代四代普通留置针整体型留置针留置针种类静脉留置针由针头部和肝素帽两部分组成静脉留置针组成静脉留置针静脉留置针组成→回血栓针芯→→vilon导管→延长管←肝素帽→←外套管→关闭夹针柄针头部为软硅胶管，后接硬塑回血栓，内有不锈钢针芯，针芯尖端突出于软硅胶导管的针头部肝素帽前端是硬塑活塞，后端有橡胶帽封闭，帽内有腔和中空管道，可容纳肝素静脉留置针型号国际型号颜色流速临床应用18G绿色76mL/min快速/大剂量输液，常规手术/输血20G粉红50mL/min常规手术/输血，常规成人输液22G蓝色33mL/min常规成人/小儿输液，小而脆的静脉24G黄色22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液留置针与头皮针比较头皮针留置针二者比较优点缺点头皮针价格操作简单，容易许多临床工作者都会使用反复穿刺的痛苦针刺伤的概率增加活动受限高渗漏率不能保留留置针保护血管避免反复穿刺的痛苦感觉舒适便于急救和给药提高工作效率提高护理质量留置时间较短患者生活稍不便什么病人适合用套管针•须按时静脉注射药物的病人•输液疗程长且使用无刺激性药物的病人•血管健康的输液病人•儿童患者、老年患者•静脉留置针已经逐渐替代传统的头皮针输液方法，成为被广大患者接受的静脉输液方式，而广泛应用于临床留置针操作的主要环节留置针穿刺评估选择血管消毒固定送管穿刺第一步骤：确认输液特性是否需要中心静脉导管•输液的PH值＜5或＞9•输液的渗透压＞500mOsm/L•起疱性或刺激性第二步骤：确认治疗计划•短期（小时~天）：外围静脉导管•中期（6天～6个月）：PICC、Port-A或Hickman•长期（1个月～1年以上）：PICC、Port-A或Hickman第三步骤：病人身体评估第四步骤：评估病人家庭社会支持系统与自我照顾能力第五步骤：病人的意愿评估血管正常血清值：280-295mOsm/L-化学性静脉炎低度危险＝450mOsm/L中度危险＝450-600mOsm/L高度危险＝600mOsm/L血管正常PH值：弱酸-碱性药物引起血管内膜粗糙沉淀栓塞血管的物理特质最佳的静脉条件静脉的位置静脉管径大小及长度1.柔软、直、有弹性2.皮肤完整，有弹性3.易于触及、充盈良好不易滑动1.根据治疗方案选择合适的静脉2.能容纳输液量的传输3.提供必需的血液稀释应避免：1.关节部位2.已损伤部位3.下肢末端4.受限制部位血管的选择选择血管三要素血管的选择上肢血管的选择头皮•大隐静脉•小隐静脉•足背静脉网下肢静脉瓣多，血液回流缓慢，液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉时间长，尽量避免在下肢静脉进行穿刺，增加静脉炎和栓塞的危险血管的选择下肢•推荐选用上肢静脉作为常规静脉输注和置管的血管•选择粗直、弹性好、无静脉瓣、易于固定、活动方便的血管。一般选用头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂浅表静脉，也可选用手背较粗大的静脉•输注化疗药物时尽量选用上肢贵要静脉，因其对强刺激性药物不敏感，不容易发生静脉炎血管的选择避免穿刺的部位•关节部位•硬化静脉•静脉曲张及影响循环的部位•禁忌部位远端或附近区域•手术同侧肢体及患侧肢体静脉•不可在同一部位反复穿刺•除非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下肢进行穿刺留置针的选择•根据评估的结果，选择合适的留置针型号•原则上在满足输液治疗的前提下，尽量选择型号小的导管•临床实践证明：细而短的24G型静脉留置针进入血管后漂浮在血管中，可减少对血管内皮的机械摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生，从而延长留置时间扎止血带•选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带如果静脉不充盈可作如下处理：–局部热敷–上肢下垂同时做握拳运动•注意扎止血带不可过紧，时间不可过长（不超过2分钟）消毒•严格无菌操作•消毒面积不小于8*8cm•以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦•使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒•消毒剂自然风干后再进行穿刺8X8cm排气•按静脉输液排气方法，第一次排至过滤器处，不得滴出液体•将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮式套管针内的空气穿刺送管•穿刺时，左手绷紧皮肤，右手持针翼在血管上方以15～30°角进针，直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察回血腔•见回血，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再推进0.2cm。以保证外套管也在静脉内•左手持Y接口，右手后撤针芯约0.5cm，持针座将套管全部送入静脉内。撤出针芯穿刺送管固定无张力贴膜塑形抚平敷料边撕边框边按压1.记录标签贴封闭针座处2.记录标签用红笔注明置管类型、穿刺日期、时间（精确到分）、穿刺人员标记1.延长管“U”型盘绕2.肝素帽高于导管尖端3.高举平台法固定肝素帽留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端夹毕固定导管的维护A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C-Clear冲管L–Lock封管A-C-L导管维护最佳实践标准A-导管功能评估置管期间-评估短外周导管是否已被恰当放置导管留置期间-评估留置导管的开放情况每剂输液治疗前应检测导管的回血情况无回血则说明导管功能丧失A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L–Lock封管TurbulentFlowLaminarFlow冲管方法推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅封管方法－正压封管方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头封管方法－正压封管方法2（普通无针接头Q-syte）推封管液至剩余0.5ml，夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部封管方法－正压封管方法3（正压无针接头）不需要正压封管的手法，由接头产生的正压排量保证血液不会回流到留置针，断开注射器和留置针之后，再夹住输液夹高渗药液封管•高渗、刺激性强的药物如：甘露醇、脂肪乳、多巴胺等•建议采用注射器直接封管法，所用封管液约20ml对局部血管起到一个冲洗作用，可减少高渗性刺激性药物在局部血管的滞留时间，减轻对血管及周围组织的刺激，明显降低静脉炎的发生率，延长留置针留置时间•封管液种类–等渗盐水用量5-10ml，6-8小时冲管一次–稀释肝素溶液每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上封管液的选择敷料的更换•穿刺点透明敷料不需要经常更换•敷料出现潮湿、松动或者玷污时应立即更换导管的更换•成人外周静脉短导管保留时间72-96h---外周静脉短导管置入时间＞72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加。然而，静脉炎的发生率在置管72h内和96h内却没有明显的不同•儿童外周静脉短导管如无并发症发生，可用至治疗结束---儿童静脉炎的发生率并不会随着导管保留时间的延长而增加建议：无针输液连接无针输液接头健康教育•留置针置入肢体活动可适当活动，如进食、入厕等，应尽量避免剧烈活动，如提重物、打球等，避免肢体下垂•关于洗澡问题留置针的无菌透明贴具备防水的功能，但洗澡的时候，建议外包一层保鲜膜防止进水，淋浴时避免将针长时间浸在水中，换衣服时先脱打针的手，穿衣服时先穿打针的手健康教育•留置针的观察留置针一般可保留3-5天，如果置管或输液时出现不适，如穿刺局部疼痛红肿，贴膜不牢固，应及时告知护士，做好处理，平时不要随意转动留置针和肝素帽•关于回血输液结束后，有时会有血液回流到延长管，请不要担心，因为输液完毕后已经采用正压封管，少量的回血对血管和下次输液没有影响便民措施保鲜膜自粘胶带静脉静脉留置针并发症液体渗出和外渗静脉炎导管堵塞静脉血栓形成静脉炎的定义•发生在静脉壁内膜的炎症•血管内膜增生，管腔变窄，血流缓慢静脉炎的临床表现•穿刺部位沿静脉通路出现血管红、肿、热、痛•触诊时静脉发硬，呈条索状，无弹性•严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，可伴有发热等全身症状•周围皮肤可呈现出充血性红斑，有时伴有水肿•以后逐渐消退，充血被色素沉着代替，红斑转变为棕褐色静脉炎的发生机制血管受到化学、物理和感染等因素的刺激血管内血液的成分发生改变血管的内皮受到损伤血管壁的通透性增加诱发炎性介质的释放局部组织液增加，出现红、肿、热、痛静脉炎判断标准美国静脉输液护理学会（INS）0级没有症状1级输液部位发红，伴或不伴有疼痛2级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉4级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出静脉炎分型•机械性静脉炎•化学性静脉炎•细菌性静脉炎•血栓性静脉炎机械性静脉炎•不正当的固定方法：穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动•穿刺技术不熟练，动作粗暴•选用的导管管径太粗，刺激血管壁•穿刺部位太靠近关节处，由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应化学性静脉炎•输注高浓度、刺激性强的药物•输液速度过快•药物稀释不足•留置针材质的差异性细菌性静脉炎•消毒方法不正确•穿刺技术不良•输液套管无菌状态的破坏•导管留置时间过长有关•有引发败血症的潜在危险血栓性静脉炎•输注高浓度、刺激性强的药物•静脉内反复置留插管•超过24h，持续性输液•下肢静脉输液•偏瘫侧肢体输液静脉炎的预防•操作者严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则•合理选择穿刺部位，保护血管•提高技能，争取一次穿刺成功•注意留置针使用期间的观察•正确冲、封管，特别是输注特殊药物时静脉炎的处理•处理–立即拔除套管针，停止在患处输液–抬高患肢休息–局部给予50％硫酸镁湿敷或外涂喜辽妥软膏液体渗出和外渗的定义•输液渗出是指在输液过程中由于多种原因导致输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织•输液外渗是指在输液过程中由于多种原因