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临床医生如何阅读甲状腺疾病超声检查报告单大连市友谊医院功能科高晓军•甲状腺形态呈H形左右两叶+峡部+锥状叶（70%）超声检查方法的优点1、属无创性检查方法，简便易行，可反复检查，对良恶性病变的判断有一定价值。2、无X线辐射。3、容易鉴别囊性或实性病变，可做甲状腺的大小及容积测定。4、可检出临床触诊和核素扫描遗漏的结节，提示孤立性结节抑或多发性结节。5、对术后病人可寻找临床常不能扪及的复发性甲状腺癌。6、有助于微小癌（10mm），腺内转移灶的检出。7、提供甲状腺和甲状腺疾患的血流信息，有无血流，血流分布，动脉还是静脉，流速以及阻力指数等有关参数。甲状腺检查的方法和适应症•仪器：主要为高频，多频及宽频探头。5-20MHz(７.5-13MHz)。•检查前无需特殊准备，一般取仰卧位，颈部垫枕以使头后仰。•适应症：凡在颈前区尤其是下方感有不适或发现肿大，或扪及可疑结节或临床上怀疑有疾患可疑者，均宜做超声检查。甲状腺大小的测定•左右叶横径〈20mm•前后径〈18mm•上下径〈55mm•峡部前后径〈6mm•大于径线：考虑有甲状腺肿的可能。多数出现于甲亢、少数的甲减、不可逆的桥本病，大多数结节性甲状腺肿。•小于各径线时：见于绝大多数甲减、先天异常、术后改变。甲状腺结节•甲状腺病灶建议不使用实质性肿物，不能确切诊断时称其为结节为好。•理由：甲状腺内的肿块可统称为甲状腺结节。甲状腺结节包括结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、炎性结节、囊肿、肿瘤等。甲状腺结节性疾病的超声评估部位、数目、大小、形态、纵横比、边界、结节的边缘、结节声晕、结节内部结构、结节回声水平、结节回声均匀性、结节钙化、结节内浓缩胶质、结节后方回声、结节的相对运动。部位侧叶甲状腺可分为上、中、下3个区域，再加上峡部，整个甲状腺共7个区域。髓样癌多数位于甲状腺上半区域。数目分单发和多发。在良性病变中，结节性甲状腺肿常为多个结节，但也可单结节，而甲状腺腺瘤多表现为单结节。甲状腺单发结节和多发结节患者罹患甲状腺癌的概率相似。大小结节大小一般在纵断面进行测量，若周边出现声晕，则测量时应该包括声晕厚度。结节的大小无助于预测病灶的良恶性。形态可分为椭圆形、类圆形、不规则形。椭圆形、类圆形多见于良性结节，但髓样癌、滤泡癌也可有类似表现；乳头状癌常表现为不规则形，但部分甲状腺微小乳头状癌可呈圆形或类圆形。纵横比为结节的前后径和横径的比值（anteroposteriortotransversediameterratio,A/T），其中横径（transversediameter）并不单纯指横断面上的内外径（mediolateraldiameter），也可指纵断面上的上下径（craniocaudaldiameter）。可将结节的形态分为A/T≥1和A/T＜1两类。A/T≥1多见于恶性结节。边界分清晰和模糊。若结节与周围正常甲状腺组织分界明确，可将病灶的边界定义为清晰，而结节与周围正常甲状腺组织分界不明确，则将病灶的边界定义为模糊。一般认为恶性结节多表现为边界模糊，而良性结节多表现为边界清晰。结节声晕根据声晕完整与否，可分为完整声晕和不完整声晕；根据声晕厚度是否均匀，可分为均匀声晕和不均声晕。厚度不均声晕、不完整声晕可见于部分甲状腺乳头状癌。完整的声晕多提示结节为良性。结节内部结构分实性、实性为主、囊性为主和囊性结节。实性结节指结节内部全部为实性成分；实性为主结节指结节内囊性成分占整个结节的比例＜50%；囊性为主结节指结节内囊性部分占整个结节的比例≥50%；囊性结节指结节内部无实性成分。结节内出现囊性成分提示该结节是恶性的可能性较小。囊性为主结节内有海绵状结构高度提示良性结节。结节回声水平通过与甲状腺实质、颈部颈前肌群相比较，可将结节回声分为极低回声、低回声、等回声和高回声。低于颈前肌群者为极低回声，仅低于甲状腺实质者为低回声，与甲状腺实质回声相近者为等回声，而高于甲状腺实质者则为高回声。恶性结节多表现为低回声或极低回声，极低回声对诊断甲状腺癌有高度特异性。高回声结节恶性的可能很小。后方回声分增强、无变化、衰减。后方回声增强良恶性结节均可出现，恶性结节后方衰减的现象较良性结节多见。结节钙化分型：（1）微钙化型：实质性结构内有多个斑点状强光斑，直径1mm，为针尖样，有或无声影。（2）内部粗大钙化型：实质性病灶内强光斑,为片状，斑块状、团块状强回声，常有声影。（3）环形或周边粗大钙化型：肿块周边呈蛋壳样或沿周边分布的较大钙化。（4）假性钙化型（浓缩胶质）：囊性结构中的强光斑，常伴有慧尾征。需注意和微钙化相鉴别，有时两者鉴别非常困难研究表明：假性钙化型均见于良性病例，微钙化型结节常见于恶性病变，尤其是甲状腺乳头状癌，而环形或周边粗大钙化型常见于良性病变，尤其是结节性甲状腺肿，而对于内部粗大钙化型良恶性常存在交叉。病例1：女性患者36岁，甲状腺肿物2周手术：左叶甲状腺2.5*1.0cm肿物，质硬病理：乳头状癌左甲状腺不规则肿物，内见多个砂粒样钙化右甲状腺混合性肿物，可见钙化声影病例13：女性患者38岁，颈部肿物半年手术：右叶2-3个结节，2.5cm，囊变病理：结甲伴腺瘤样增生下一页上一页返回左甲状腺实性肿物，表面弧形钙化病例7：男性患者55岁，颈部肿物5年手术：左叶4*3cm肿物，质硬，有钙化病理：腺瘤纤维化下一页上一页返回右甲状腺囊性肿物，无血流信号病例5：女性患者43岁，颈部肿物2天手术：右叶3.0cm囊性肿物，光滑病理：结甲性甲状腺肿下一页上一页返回彩色血流及血管丰富具有一定的临床意义，但不是诊断甲状腺乳头状癌的特异性指标，彩色血流及血管丰富可出现于良恶性肿瘤，尤其是甲状腺高功腺瘤，良性肿瘤的血管丰富以周边明显，而恶性肿瘤以病灶内明显，并以动脉为主。甲状腺彩色血流特点：高阻力指数0.7以上——与肿瘤大小无关。微小甲状腺癌，内部血流不多但阻力指数多在0.7以上。可能与肿瘤内血管粗细不均，迂曲等有关。病例2：女性患者35岁，颈部肿物3年手术：右叶4.5cm，囊实性，较脆，有包膜病理：腺瘤右甲状腺混合性结节，周边部分血流丰富，中心血流稀疏病例2：颈部肿物1周手术：左叶上极3*3cm结节，无包膜，与前带状肌粘连病理：甲状腺乳头状癌左甲状腺圆形低回声肿物，均匀血流丰富右甲状腺增大，回声不均，有血流信号病例3：女性患者44岁，颈部肿物1月手术：右叶4.0cm结甲，质软病理：桥本氏甲状腺炎，伴明显上皮嗜酸性变下一页上一页返回甲状腺弥漫性血供增多如甲亢甲减的超声诊断特点•回声多以减低为主，不均匀。腺体多数缩小或者接近于正常。腺体的左右叶横径小于前后径，应首先考虑甲减或甲减倾向，这一点与临床中亚临床甲减具有相关性。此时多有血管扩张，因此不能说“火海征”是甲亢的唯一诊断标准。此时颈部淋巴结长轴小于20mm且结构正常，眼直肌的最大横径小于4mm。甲减声像图：实质回声为低回声、不均匀病例：患者.女.35岁,自觉全身无力2周.自觉甲状腺有肿物来诊查体:甲状腺质韧,无肿物甲减超声图片的火海征甲亢的超声诊断特点腺体增大且多为左或右叶的三径线全部增大，而峡部正常，横径均大于前后径。此时腺体两叶多对称，左右相差不大。包膜完整，无变形，无隆起。回声增强而不均匀，其内见非典型结节样变、片状样变、或无包膜样较强回声结节。血管扩张，甚至于涵盖整个腺体称为“火海征”。甲亢-回声减低伴颗粒增大回声增强伴增生样线条回声不均匀呈结节样变亚急性甲状腺炎的超声诊断特点腺体不对称或相对对称。大多数包膜完整，无特殊变形。轻度变形时多有甲减倾向。回声减低，片状、结节状、类无回声状及“类囊肿”性改变。亚甲炎的声像图病例一病例二甲状腺多发片状低回声区血供丰富桥本甲状腺炎甲状腺常肿大，以前后径增大明显，峡部增厚亦较明显（通常〉0.4cm），甲状腺内部回声较正常回声偏低，光点不均匀，有时可呈细网格状。CDFI常可测及腺体内较为丰富的血流信号。桥本病的特殊型桥本病中有很大一部分结节型或腺瘤型。主要表现为腺体相对增大，峡部增大或不大。回声不均匀，呈分叶状、年轮状、结节状、间插有网状。合并甲减时有周边不平及变形。有甲减或甲亢时均有血管扩张，但一般腺体肿大时甲亢偏多，腺体缩小者甲减偏多。病例：女性患者45岁，颈部肿物1个月手术：甲状腺弥漫性增大，质硬病理：桥本氏甲状腺炎双侧甲状腺增大，不均匀回声，见多个条状强光带，呈网格状双侧甲状腺增大，不均匀回声，左叶实性结节病例：女性患者65岁，颈部肿物10月手术：左叶下极实性结节，质硬病理：桥本氏甲状腺炎右甲状腺增大，边界不清，可见钙化，稍见低回声结节病例：女性患者47岁，颈部肿物5年手术：右叶结节状肿物，质硬病理：桥本氏甲状腺炎左甲状腺椭圆形肿物，中心有血流信号病例：女性患者41岁，吸气不畅1年，加重半年手术：左叶结节状肿物，质硬病理：桥本氏甲状腺炎，局灶腺瘤样增生结节性甲状腺肿1.甲状腺多为不同程度的不规则非对称性增大2.实质光点稍增粗，分布欠均匀，其内有多个结节（单发少），部分结节边界欠清晰，回声多为中等偏强回声，亦可低回声，结构不均匀。3.结节内可见强光斑及液性暗区，结节之间可见纤维组织增生所形成的散在性点线状回声。４.部分结节退行性变，内部出血，囊性变，纤维组织增生，钙化，坏死则可有不同的相应表现结节性甲状腺肿病例1：女性患者38岁，颈部肿物2月手术：右叶肿物，质硬病理：结甲右甲状腺混合性肿物左甲状腺囊性肿物，内见细小光点，边光滑病例7：男性患者64岁，颈部肿物4天手术：峡部肿物4*4*3cm病理：结甲囊变右甲状腺囊性肿物，内见细小光点病例11：男性患者49岁，颈部肿物5月手术：右叶囊性肿物，与带状肌粘连病理：结甲囊变出血甲状腺腺瘤肿瘤单发，圆型或椭圆型，数毫米至数十毫米。边界清晰、光滑、有包膜、周边见声晕。回声均匀或不均匀，呈低回声或等回声，瘤内可见强回声、无回声、为钙化囊性变。瘤体侧壁可见声影、而瘤体后方无衰减。瘤体周边有血管环绕。甲状腺腺瘤病例1：女性患者53岁，右颈部肿物2个月手术：右叶4*3cm结节，包膜完整病理：腺瘤左甲状腺实性结节，周边光滑，血流丰富右甲状腺囊实性肿物病例11：女性患者48岁，甲状腺肿物2周手术：右叶4.9cm囊性肿物病理：腺瘤伴乳头状增生及出血，囊性变甲状腺癌•边界不规则，模糊，甚至呈蟹足状，分化较高的癌瘤边界规则。•绝大多数为低回声，因大多数有钙化，大的钙化有声影，小的钙化无声影，钙化越小恶性度越高。•瘤体后方可见衰减。•瘤体血流丰富，周边可见到动脉血流频谱，部分病例的血管以中心部增多。•甲状腺结节癌变——结节性甲状腺肿的单个结节经过一段时间可演变为多个结节，而单发结节包膜常不完整，但单个孤立结节比多个结节的恶性机会大。结节的癌变是从局部开始，故局部恶变早期的特征在声像图上不易显示。•微小甲状腺癌——小于1cm的甲状腺癌。声像图特征：（1）肿块形态欠规则；（2）边缘无包膜；（3）肿瘤内部呈低回声；（4）内部见沙砾样钙化；（5）侧壁及后方回声衰减；（6）肿块周边小血管伸入肿块内；（7）肿块内血流丰富；（8）动脉血流呈高阻力型；如出现上述4点，则高度怀疑早期甲状腺癌病例：男性患者21岁超声：左侧叶可见1.7*1.4cm实质不均质的异常回声光团，边界不清，形欠整。其内可见众多的大小不等的强回声钙化灶，部分钙化灶后伴声影，异常回声光团周边及内部可见较丰富的彩色血供。血流峰速：39cm/s，阻力指数0.72。左侧颈部下方近锁骨上窝处，可见大小5.7*1.9cm混合性回声结节，为多个淋巴结融合而成，边界尚清，形欠整，其内可见众多的沙粒样的钙化灶，彩色血供丰富。病理：乳头状癌病例：男性患者27岁超声：甲状腺右叶中下极见实性低回声结节，大小2.1*1.4cm，边界不清，形欠整，其内见散在的沙砾样钙化，周边及内部均可见彩色血供，中下极另见数个大小不等的低回声结节，甲状腺峡部偏左侧可见大小1.0*0.8cm的低回声结节，左叶下极可见大小1.6*2.1*2.7cm的实性低回声结节，边界不清，形不整，其内可见散在的沙砾样钙化。左侧颈部可见两个大小分别为3.3*2.1cm及1.9*1.5cm的实性不均质略