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术前查房之——呼吸功能评估及其临床意义呼吸科张德勇术前呼吸功能评估的意义•了解是否存在呼吸功能障碍，呼吸功能障碍常是导致术后并发症及死亡的重要原因•了解术前有无严重的心肺疾患•估价病人对麻醉手术的耐受程度、选择麻醉方法及麻醉药物、判断手术后的效果、防止或减少麻醉及手术后并发症•开胸手术、上腹部手术均应进行术前肺功能测定，手术方案的设计和修改•术前病人肺组织本身的急性或慢性病变，均可使呼吸功能减退•麻醉与手术创伤，呼吸功能进一步受损，导致术中、术后肺部并发症的发生率增加•术前发现肺功能有异常者，应进行必要的治疗，改善呼吸功能，减少术中及术后并发症。手术方案的设计和修改•术后肺部并发症的易感因素包括：•①吸烟；②肥胖；③年龄60岁；④麻醉时间长于4小时；⑤慢性咳嗽伴有痰液；⑥慢性阻塞性肺气肿。手术方案的设计和修改评价剖胸手术病人的肺功能状况需要注意以下•不能仅仅依靠肺通气功能测定指标，而需根据病人的生理年龄与实际年龄相比较，结合病史、体格检查、胸部X线、纤维支气管镜检查、肺功能测定的以及动脉血气分析结果，进行综合分析，这样才可以全面地评价病人的肺功能，同时也可以避免由于人为的或病人配合不好引起的某一功能数据误差，减少诊断上的失误。手术方案的设计和修改1.比较生理年龄与实际年龄•有些病人实际年龄较高，但生理年龄并未达到多器官系统均严重衰退的程度，完全能够耐受一般成年病人所能耐受的手术。手术方案的设计和修改2.详细询问病史•了解以往有无慢性阻塞性肺部疾病的病史如慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张及尘肺、神经肌肉疾病等；•了解有无吸烟史（包括吸烟时间长短、吸烟量、此次患病后是否仍在吸烟），•了解有无咳嗽、咳痰、气急、心悸等症状，何种情况下出现呼吸困难，平日是否必须长时间保持坐位和活动量很小，确定病人出现呼吸困难相应的运动极限。如果病人做负荷较强的运动（如爬坡、上楼梯等）而不出现明显的呼吸困难，则说明他的心肺储备能力能够耐受一般胸外科手术，否则应引起注意。手术方案的设计和修改3.体格检查•①注意病人有无胸廓畸形及畸形的程度。•②观察病人在平静呼吸和做肺活量检查动作时，胸廓活动度的程度及其对称性。当病人平静呼吸时，估算吸气和呼气相的比率，正常人每分钟呼吸频率在12～15次的情况下，吸气相和呼气相约各占1/3的时间，呼气之末的停顿时间占1/3。•③听诊时注意有无湿罗音、干罗音并注意呼气是否有延长。3.体格检查•④屏气试验：若屏气时间长于20秒，承受麻醉一般无特殊困难。屏气试验在10秒钟以下，往往不能耐受手术和麻醉。•吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒钟内全部呼出者表示时间肺活量基本正常。5秒钟以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。•临床工作中常常见到，病人一般状况很好但肺功能测定结果不佳，此时运用这两种试验可作为评定的参考，有可能是测肺功能时病人配合不好所致结果偏差。3.体格检查•⑤体重：超过标准体重30%者，胸廓顺应性降低，呼吸储备量小，呼吸和咳嗽作功较大，术后呼吸系统并发症的发生率约增高2倍。4、血气分析与肺功能测定•术前呼吸功能减退的程度直接关系到术后是否会发生呼吸衰竭。•下列参考值提示术后发生呼吸衰竭的可能性显著增加：①PaCO245mmHg；•②PaO255mmHg；•③VC1L（或小于预计值的50%）；•④FEV10.5L（或小于预计值的40%）；•⑤MVV小于预计值的50%；•⑥通气储备百分比(FEV1/VC)0.7。二.肺功能评估方法1.病史•现病史•既往史、个人史：伴发症、住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况、吸烟史2.体检可发现异常体征3.胸部平片或CT4.呼吸功能检查肺功能测定的项目1.肺容量2.通气功能3.换气功能4.动脉血气5.心肺运动试验术前肺功能检查的适应证•年龄65岁•肥胖病人•胸部手术•上腹部手术•吸烟史•心肺疾病史1.肺容量FourCapacitiesFourvolumes肺总量TLC潮气量TV肺活量VC补吸气量IRV深吸气量IC补呼气量ERV功能残气量FRC残气量RV2.通气功能用力肺活量测定利用肺量计可以测定的肺通气指标用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）分钟最大通气量（MVV）上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气量（FEV1）•对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大•比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可逆程度分钟最大通气量（MVV）是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映术前FEV12L安全1-2L有一定风险0.8L风险极大缺点：没有考虑病人身高、体重、年龄、性别没有考虑手术切除范围VC50%预计值FEV150%预计值RV/TLC50%预计值DLco50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求谢各谢位