急性非静脉曲张性上消化道出血

急性非静脉曲张性上消化道出血定义系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50～150／10万，病死率为6％～10％。急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治流程诊断的确立病因诊断定性诊断出血严重程度和预后的判断治疗诊断的确立1．上消化道出血诊断基本成立：患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。2．急性非静脉曲张性上消化道出血诊断确立：内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。诊断的确立3．排除下列情况：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。胃液、呕吐物或粪便隐血试验可鉴别。4．部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便，易误诊为下消化道出血。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。病因诊断以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有贲门粘膜撕裂综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。病因诊断•重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的创伤史；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。病因诊断•内镜是病因诊断中的关键检查：(1)应尽早在出血后24～48h内进行(2)有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率120bpm，收缩压90mmHg（较基础收缩压降低30mmHg），血红蛋白50g／L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g／L后再行检查。病因诊断内镜阴性患者的病因检查：(1)仍有活动性出血的患者，行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影。(2)在出血停止，可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。(3)对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查。(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查。定性诊断对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。出血严重程度和预后的判断1．必要的化验检查：•胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(HCT)等。•为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。出血严重程度和预后的判断2．失血量的判断：•每日出血5～10mlOB(+)•50～100ml黑粪•胃内积血量在250～300ml可引起呕血•400～500ml可出现全身症状•短期出血1000ml可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度分级•关键注意脉搏、血压、尿素氮、血象分级年龄伴发病失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度＜60无＜500正常正常无变化头晕中度＜60无500-1000下降＞10070-100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1000收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊•脉搏：脉细弱，每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。•血压：•(收缩压）急性失血量估计正常或稍高，脉压缩小800ml以下（占20%以下）70～80mmHg，脉压小800～1600ml（占20%～40%）50～70mmHg1600ml以上（占40%以上）测不出危重休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。•血象：由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制，RBC、HGB、HCT等数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示出血量大，常在1200ml以上。•尿素氮：出血后数小时开始增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。出血严重程度和预后的判断2．活动性出血的判断：•如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(30ml／h)，提示出血停止。•有活动性出血表现：①呕血或黑便次数增多，鲜红色或暗红血便，肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善；③RBC、HGB、HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够，但血尿素氮持续或再次增高。⑤胃管抽出物有较多新鲜血。出血严重程度和预后的判断4.预后的评估：(1)出血严重程度分级。(2)Rockall再出血和死亡危险性评分系统。治疗一般急救措施液体复苏止血措施卧床休息保持呼吸道通畅，防止窒息禁食？监测意识、脉搏、血压、皮肤唇甲色泽、周围静脉充盈情况、尿量等。观察大便，复查血常规一、一般治疗1.应立即建立快速静脉通道，根据失血的多少在短时间内输入足量液体。2.液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血指征为：(1)收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg，(2)血红蛋白50—70g／L，HCT25％，(3)心率增快(120／分)。3.血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。二、液体复苏1.内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。2.抑酸药物：临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺H受体拮抗剂(HRA)。(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg／h输注持续72h。(2)HRA可用于低危患者。3.止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不作为一线药物使用。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K。为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效；可口服冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100—200mL)，应避免滥用止血药。三、止血措施4．选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。5．手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。三、止血措施需要注意的几个问题是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?